Estudo revela o perfil das fraudes em saúde no mundo

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Abusos no sistema de saúde visando vantagens indevidas para pessoas e empresas não são exclusivos de um determinado país ou sistema de saúde. Segundo o “Global Corruption Barometer 2013”, a maior pesquisa de opinião realizada no mundo sobre corrupção, 5% dos países participantes percebiam serviços médicos e de saúde como sendo os mais afetados pela corrupção, dentre setores como educação, mídia, polícia e partidos políticos. Nessa mesma pesquisa, no Brasil, 55% dos entrevistados percebiam que o sistema de saúde era corrupto.

Esta é a introdução do estudo “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacional e no Brasil”, divulgado pelo IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. Seu objetivo é abordar a fraude nos sistemas de saúde de diferentes países, assim como relatar experiências de combate a essa prática nas esferas pública e privada.

Em 2011, uma média de 6,99% da despesa anual global com saúde foi desperdiçada por fraudes, segundo um estudo realizado em 2014 pela BDO, quinta maior rede de contabilidade no mundo. Em contrapartida, outra pesquisa realizada pela OMS – Organização Mundial da Saúde estimava que a despesa global com cuidados em saúde era cerca de US$ 4,7 trilhões por ano, para o mesmo período. Isso se traduz em cerca de US$ 260 bilhões em perda global devido a fraudes e erros.

Nos Estados Unidos, entre 2009 a 2012, apenas a indústria farmacêutica foi responsável por U$ 10,1 bilhões de dólares em multas por fraudes. As mais comuns são: promoção off-label, propina e propaganda com intenção de enganar.

Os maiores gastos com fraudes também recaem sobre as operadoras de planos de saúde e seus beneficiários que financiam o tratamento. Quando o modelo de pagamento dos prestadores de serviços é fee for service, o paciente tende a ficar mais sujeito a tratamentos e exames, pois os prestadores são remunerados de acordo com os procedimentos realizados.

No Brasil, a Controladoria Geral da União fez um levantamento, entre 2002 e 2015, e detectou irregularidades de desvio de dinheiro da saúde pública de aproximadamente R$ 5,04 bilhões, o que equivale a 27,3% do total de irregularidades em todas as áreas do governo. A principal fraude está relacionada ao serviço farmacêutico.

No setor privado brasileiro, um estudo de 2006 da Funenseg – Escola Nacional de Seguros, reporta que, no mercado de seguro saúde, de 10% a 15% dos reembolsos pedidos pelos segurados são indevidos, de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários.

Considerando que 18% dos gastos totais das contas hospitalares são fraudes e 40% dos pedidos de exames laboratoriais são desnecessários, tem-se um gasto na saúde de aproximadamente R$ 12 bilhões em contas hospitalares e R$ 10 bilhões em pedidos de exames laboratoriais que não precisariam ser feitos.

Combate

Estudos internacionais apontam três práticas mais utilizadas no combate à fraude na saúde:

  • Criação de leis anticorrupção, que implicam em multas e sentença penal para os envolvidos.
  • Transparência dos setores por meio da inserção de tecnologias, por exemplo: prontuário eletrônico e uso de softwares na área financeira de operadoras, hospitais e distribuidores.
  • Implementação de novos modelos de pagamento prospectivos, por exemplo, baseado no Diagnosis Related Group – DRG.

Análise

A corrupção no setor gera dois grandes problemas: baixa qualidade no atendimento ao paciente e tendência inflacionária dos serviços prestados. Quando um produto é escolhido em troca de favores financeiros, coloca-se a saúde do paciente em segundo plano, podendo causar danos irreversíveis.

As políticas de combate às fraudes no sistema de saúde público e privado possuem características semelhantes entre os países. Dois deles possuem uma política antifraude avançada: Estados Unidos e Alemanha. Ambos investiram em transparência dos dados do setor e intensa fiscalização durante os processos. Brasil e Chile caminham na mesma direção, buscando trazer transparência dos processos no setor e aumento na fiscalização.

No Brasil, para combater as fraudes no setor público e privado, têm sido criadas leis para inibir a prática e penalizar os infratores. A Lei nº 12.527/2011 surgiu com o objetivo de trazer transparência e divulgação dos orçamentos e gastos da União, dos estados e dos municípios, assim como das autarquias públicas e das empresas sem fins lucrativos que recebem ou prestam serviços públicos. Ela implica que os dados sejam sempre atualizados e que possuam fácil acesso ao cidadão.

Em 2013, foi sancionada a Lei nº 12.846, que dispõe sobre a responsabilização objetiva administrativa e civil de pessoas jurídicas pela prática de atos contra a administração pública, nacional ou estrangeira. No início de 2015, o Ministério da Saúde criou um Grupo de Trabalho Interinstitucional com a finalidade de propor medidas para a reestruturação e a ampliação da transparência do processo de produção, importação, aquisição, distribuição, utilização, tributação, avaliação e incorporação tecnológica, regulação de preços, e aprimoramento da regulação clínica e de acesso dos dispositivos médicos (OPME) em território nacional.

Principais práticas adotadas contra a fraude na saúde:

Área Processo Tipo de Corrupção Estratégias Anticorrupção
Hospitais Processo de atendimento hospitalar • Faturas superestimadas e superfaturadas;

• Não aprimorar a administração hospitalar a fim de conter custo.

• Implementação de novo modelo de pagamento (DRG);

• Prontuário eletrônico.

Pacientes Conduta do paciente • Fraude no uso de plano de saúde;

• Pagamentos informais de tratamentos (como utilizar o benefício do convênio para cobrir um tratamento não estipulado no rol, mas o médico declara um tratamento que consta no rol).

• Informatização do processo de atendimento ao paciente;

• Divulgar as boas práticas de utilização dos serviços para o paciente e as consequências das más condutas.

Orçamento e gestão de recursos Faturamento de serviços Cobrança fraudulenta de serviços não fornecidas durante o processo. • Investimento em melhoria da área contábil;

• Contratação de auditores externos ou o seu aumento;

• Transparência na faturação de serviços.

Gestão de folha de pagamento Funcionários fantasmas e pagamentos indevidos a funcionários • Gestão da folha de pagamento;

• Investimento em transparência de sistema de gestão;

• Implementação de modelo de pagamento prospectivo.

Utilização de recursos Roubo ou uso ilegal de equipamentos, como veículos ou outros insumos (o uso ilegal está relacionado à utilização em horários não apropriados). • Treinamento nos códigos de conduta e ética;

• Aumento na fiscalização do uso de material;

• Implementação de prontuário eletrônico.

 

Veja o estudo completo do IESS no site iess.org.br.

Matéria originalmente publicada na Revista Hospitais Brasil edição 85, de maio/junho de 2017. Para vê-la no original, acesse: portalhospitaisbrasil.com.br/edicao-85-revista-hospitais-brasil

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