Pesquisa revela as áreas que mais geram fraudes, perdas e desperdícios nas instituições de saúde

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Um levantamento realizado com diversos gestores de diferentes instituições do setor revelou que mesmo todos possuindo uma área de auditoria, ainda é muito difícil combater as práticas abusivas ou fraudulentas. Para auxiliar no combate ao prejuízo, a Itvisor, empresa focada em tecnologias que visam reduzir os custos e aumentar a eficiência dos seus clientes, aplica a inteligência artificial por meio de uma solução capaz de detectar e diagnosticar vários tipos de desvios e fraudes.

A auditoria apresenta desafios de eficiência por ainda possuir muitos processos manuais no setor de saúde, revela uma pesquisa realizada com gestores de diversas instituições. Os processos que se mostraram mais ineficazes segundo a pesquisa foram os de autorizações, circuito MatMed, contas médicas e faturamento. Uma nova solução desenvolvida pela Itvisor em conjunto com o CPqD, adotada inicialmente por duas instituições, foi capaz de eliminar e prevenir os prejuízos detectando e diagnosticando o tipo de fraude e excessos que ocorreram em diversas áreas. A solução já encontrou mais de R$ 52 milhões de perdas e desvios que poderiam ter sido evitados nas instituições avaliadas.

A solução, conhecida como “Brain”, foi capaz de constatar a realização de sete cirurgias de ombro em um único paciente. Em outro caso, foram encontrados exames ortopédicos solicitados acima do que é comumente aceito. Essas são apenas duas das diversas perdas apontadas pelo sistema. Segundo o CEO da Itvisor, Renato Lovisi, a tecnologia permite identificar perdas que, de outra forma, seriam imperceptíveis. “Atualmente, empresas do setor contam com um serviço de auditoria realizado por enfermeiros e médicos que, em sua maioria, analisa as maiores contas de operadoras a respeito de grandes volumes. No entanto, nós identificamos que é no pequeno volume que ocorrem os grandes extravios. Isso porque no momento de apresentar contas ao prestador, os volumes menores acabam sendo deixados de lado”, explica.

Hospitais, operadoras de planos de saúde e instituições de medicina diagnóstica podem utilizar a tecnologia, pois além de fazer a avaliação de desvios, é também flexível em novos processos de monitoramento. “Antes mesmo de desenvolver a ferramenta, conversamos com gestores de diversas instituições, e a maioria afirma que fraudes e desperdícios são os problemas mais crônicos e mais delicados a serem eliminados”, comenta Lovisi. “Somente com o apoio da tecnologia e combatendo o desperdício conseguiremos colocar a saúde nos trilhos e estabilizar o setor”, complementa.

A ferramenta é semelhante à utilizada em sistemas bancários, que ao ser aplicada à Inteligência Artificial por meio de Machine Learning, aponta os setores que mais apresentam vulnerabilidade.

CONAHP – A “Brain” será lançada oficialmente durante o Congresso Nacional de Hospitais Privados, que acontece entre os dias 7 e 9 de novembro, em São Paulo (SP). O tema deste ano – “Eficiência: como o combate ao desperdício irá transformar o sistema de saúde” – será debatido com grandes autoridades do setor e buscará possíveis soluções para uma demanda que preocupa a todos. O evento acontece no Sheraton – WTC (Av. das Nações Unidas, 12559 – Brooklin Novo, São Paulo). A Itvisor estará com um estande no local.

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