A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, ou seja, as operadoras são obrigadas a cobrir somente os procedimentos que constam na lista.
Durante o julgamento, o colegiado determinou que, em situações excepcionais, os procedimentos ainda poderão ser requisitados e custeados pelos planos de saúde, mas apenas se não houver outro tratamento eficaz já incorporado, se tiver indicação médica e comprovação científica. O tratamento também não pode ter sido indeferido pela ANS para a incorporação ao rol e também ter recomendação de órgãos técnicos nacionais, como Conitec e Nat-Jus e órgãos estrangeiros.
Também será possível a contratação de cobertura ampliada no plano de saúde, para incluir procedimentos não previstos no rol.
Para a advogada Isabela Pompilio, especialista em direito civil e sócia do escritório Tozzini Freire Advogados, apesar da declaração de taxatividade do rol ao STJ firmar as exceções, os usuários terão maior segurança ao realizar os procedimentos.
Segundo a advogada, a diferença do que se praticava em um rol a princípio exemplificativo, eventuais procedimentos que contem com a devida comprovação da comunidade médico-científica e que não possuam tratamentos equivalentes já autorizados dentro do rol (ou mesmo já tenham sido negados pela ANS), poderão ser cobertos.
“Com o rol declaradamente taxativo, os consumidores não serão alvo de escolhas arbitrárias e desprovidas das melhores evidências científicas. Também não serão surpreendidos com aumentos inesperados de preço, decorrente da inclusão de novas tecnologias sem eficácia comprovada, mantendo o equilíbrio econômico e financeiro do contrato. Por outro lado, os consumidores deverão embasar seus requerimentos de realização de procedimento não previsto no rol da ANS de forma mais robusta, comprovando, por exemplo, que já exauriram os procedimentos ali previstos e que todos eles não foram eficazes. Todavia, vale lembrar que o julgamento não tem força vinculante, ou seja, não obriga as demais instâncias a seguirem esse entendimento, mas serve de orientação”, declarou Isabela.
Já o advogado Wilson Sahade, especialista em direito administrativo e sócio do Lecir Luz e Wilson Sahade Advogados, analisa que a Lei n. 9.961/2000, que criou a ANS e lhe conferiu a competência de definir um rol de referência deveria sofrer alterações.
“A lei que cuida dos planos de saúde privados, deveria sofrer uma alteração legislativa para aprimorar a redação do parágrafo 4º do art. 10, de modo a afastar a interpretação de que a lista de cobertura editada pela ANS seria taxativa, especialmente por presenciarmos constantes descobertas de doenças e de novos tratamentos, bem como ser desarrazoado que um paciente que tenha que aguardar um complexo processo administrativo quando necessária a alteração da lista”, afirmou Sahade.
