A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de desobrigar os convênios médicos de custear tratamentos que não estejam no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um retrocesso para os pacientes e consumidores. Segundo o advogado especialista em Direito Médico Idalvo Matos, do escritório BMF Advogados Associados, essa decisão terá reflexos no aumento de processos contra o Estado. “É comum que os usuários processem os planos de saúde para garantir atendimentos específicos, sobretudo de alto custo. Agora, essa responsabilização vai recair sobre o SUS e a judicialização vai aumentar”, comenta.
Com a decisão, os convênios médicos têm sinal verde para rejeitar tratamentos e medicamentos que não estejam na relação de terapias aprovada pela agência. “Existem várias pessoas que precisam do custeio de tratamentos para doenças raras ou até para tratamentos necessários, mas com maior custo envolvido, como o home care, por exemplo. Outra questão que terá um impacto muito negativo para o consumidor é a de cirurgias necessárias que não estão cobertas por essa lista”, completa Idalvo Matos.
No processo, a operadora de saúde argumentou que custear todos os procedimentos aumenta o valor das mensalidades para todos os consumidores. O advogado, no entanto, acredita ser difícil que a decisão tenha um impacto na redução dos valores cobrados pelos convênios. “O pretexto é que esses custos elevam o valor dos planos de saúde para todos os clientes, mas não existe nenhuma garantia de que, com essa decisão, o valor das mensalidades cairá. Os planos vão ficar desobrigados de custear vários tratamentos e isso é um retrocesso para os pacientes e para os consumidores”, diz Matos.
Exemplo
Em setembro do ano passado a Justiça determinou que a Unimed Porto Alegre custeasse um medicamento de R$ 9 milhões a um bebê que sofre de Atrofia Muscular Espinhal (AME). O remédio, Zolgensma, é considerado o mais caro do mundo, e não consta no rol da ANS, por isso o plano tentou se livrar dessa obrigação. Se a ação tivesse sido movida depois da decisão do STJ, dificilmente a criança teria sido tratada.
Efeito colateral
O especialista em Direito Médico acredita que, com a decisão, vão aumentar as ações cobrando que o Estado custeie os procedimentos que antes eram bancados pelos planos. “De fato, a Justiça será bem mais criteriosa. Não bastará um laudo médico para liberar a realização e custeio de um procedimento. Ele precisará ser reconhecido como válido por alguma sociedade de especialidade médica, ou alguma agência governamental, como a CONITEC, por exemplo”, avalia o advogado.
STJ privilegia interesses de operadoras de planos de saúde acima da vida de milhares de consumidores
Nesta quarta-feira (8) foi retomado pelo Superior Tribunal de Justiça o julgamento do rol de procedimentos de planos de saúde, a lista de atendimento obrigatório das operadoras. O STJ foi favorável ao rol taxativo mitigado, lista mínima de procedimentos. Isso significa dizer que, em um primeiro momento, as operadoras de planos de saúde podem se recusar a custear determinados tratamentos, com exceções.
A interpretação coloca em xeque a vida de 49 milhões de usuários de planos de saúde, que poderão ter o acesso a tratamentos negados pelas operadoras com respaldo jurídico.
“Quem perdeu hoje foi a cidadania. O STJ, que se autodenomina Tribunal da Cidadania, mostrou sua posição, deixando claro que o lucro das operadoras de saúde está acima da vida de milhões de brasileiras e brasileiros. A limitação da cobertura com o rol taxativo é preocupante e deixa as pessoas em um cenário de extrema vulnerabilidade diante das empresas”, afirma Carlota Aquino, diretora-executiva do Idec.
A decisão com seis votos favoráveis ao rol taxativo e três para o exemplificativo, representa um grande retrocesso ao entendimento consolidado há mais de 10 de anos pelo Poder Judiciário em favor dos consumidores e do SUS. A nova interpretação estabelece o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter taxativo e não exemplificativo, como a maior parte da jurisprudência sempre compreendeu.
Na prática, isso significa que o direito de receber um medicamento ou tratamento mais adequado estará sob forte ameaça. Uma vez que a decisão fica a cargo somente das empresas, que passam a ter o direito de negar a famílias tratamentos e medicamentos indicados por médicos – com eficácia comprovada – tendo respaldo jurídico. Usuários do serviço, que pagam caro por seus planos, terão mais gastos tendo que assumir também com os tratamentos.
E os impactos não param por aí: o Sistema Único de Saúde (SUS) não passará ileso, será diretamente impactado, arcando com ainda mais sobrecargas.
As posições frente ao julgamento
Durante o julgamento nesta tarde, o ministro Villas Bôas Cuevas, que no último julgamento, em março de 2022, pediu vista, votou a favor do rol taxativo, com a justificativa de que o rol exemplificativo pode causar um desequilíbrio econômico e coletivo aos contratos, “A cobertura indiscriminada ofende o equilíbrio econômico da relação contratual”, o que pode levar à quebra da operadora e fechar o acesso aos contratos.
“A justificativa de desequilíbrio econômico é descabida e fabricada. O setor comprovadamente foi um dos que mais lucrou antes e durante a pandemia, e teve sustentabilidade garantida nos últimos 10 anos, enquanto o rol era entendido como exemplificativo”, afirma Ana Carolina Navarrete, coordenadora do Programa de Saúde do Idec.
Navarrete explica que entre 2014 e 2018, os lucros das operadoras mais que duplicou, segundo consta nos dados do Ipea. E complementa: “de acordo com a própria ANS, de 2010 a 2020, as receitas saltaram de R$ 72,6 bilhões para R$ 217,5 bi. As despesas também cresceram, mas sempre abaixo dos lucros. O setor chega, portanto, em 2021 mais estável do que nunca após uma década de crescimento. É infundado dizer que as empresas estão sendo impactadas negativamente”.
De acordo com Villas Boas, não há obrigação de custeio de procedimentos por parte das empresas, caso não esteja incluído na lista de coberturas da ANS; cabendo ao consumidor e às operadoras a possibilidade de renegociação, para realização de aditivo contratual.
Além disso, de maneira excepcional, a cobertura poderia ser admitida se esgotadas as opções terapêuticas do Rol ou diante da recomendação de órgãos técnicos, nacionais e internacionais:
“O STJ, que se autodenomina Tribunal da Cidadania, guiou-se hoje pelos interesses econômicos das operadoras de planos de saúde”, afirma a diretora-executiva do Idec.
Os ministros Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze seguiram com votos a favor do rol taxativo, acompanhando o relator e o ministro Cuevas. Já a favor do rol em caráter exemplificado, os ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro acompanharam a ministra Nancy Andrighi.
O direito à saúde para todos
Desde 1998, com a aprovação da Lei de Planos de Saúde, o rol de procedimentos foi interpretado pela Justiça como exemplificativo, ou seja, a lista de procedimentos cobertos pelas operadoras é considerada referência mínima. Segundo esse entendimento, a cobertura vai além de seu conteúdo listado, incluindo, eventualmente, outros procedimentos prescritos por médicos que tenham eficácia comprovada. Em oposição, há o entendimento das empresas de que o rol seria taxativo, que delimita a lista de coberturas, não dando margem a outras interpretações.
O Idec, enquanto instituição que luta pelos direitos de consumidores e que acompanha de perto o caso há anos, enfatiza o quanto a mudança no caráter do rol é um imensurável retrocesso aos direitos conquistados há mais de 20 anos.
A instituição permanecerá estudando medidas em prol do consumidor, do direito à saúde e pressionando atores públicos em defesa da cidadania.
“O consumidor não deve desistir de defender seus direitos, mas a consolidação do entendimento pelo rol taxativo contribuirá para o aumento da judicialização e dificultará a defesa dos usuários em juízo”, diz Marina Paullelli, advogada do Idec.
Entendimento do STJ sobre rol taxativo vai aumentar judicialização e lucro dos planos
Em julgamento bastante aguardado, desta quarta-feira (8), no Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – que estabelece cobertura mínima dos planos de saúde – foi considerado taxativo. Isso significa que as operadoras não serão mais obrigadas a arcar com tratamentos, medicamentos ou procedimentos que não estão previstos na lista da agência. Em modulação, a segunda Seção do STJ decidiu ainda que a taxatividade poderá ser superada em algumas situações. Para especialistas, a decisão dificultará a vida dos clientes de planos de saúde.
Washington Fonseca, especialista em Direito Médico, Mestre em Direito pela PUC/SP e sócio do Fonseca Moreti Ito Stefano Advogados, avalia que o julgamento foi “absolutamente lamentável”. Segundo ele, os clientes serão os maiores prejudicados. “Os planos de saúde foram as empresas que mais lucraram na pandemia, principalmente o ano de 2020. Agora, pelo fato de existir a pontualidade nos atendimentos, os planos vão ficar muito mais à vontade e terão a legitimidade de negar tratamentos necessários. Acredito que, com o passar do tempo, essa decisão vai mudar, mas, infelizmente, de maneira imediata, ela vai ser aplicada, aumentando a judicialização.
Nycolle Araújo Soares, advogada especialista em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde e sócia do escritório Lara Martins, também avalia que a decisão é passível de recurso e pode chegar ao Supremo Tribunal Federal (STF). Mas lamenta o entendimento do STJ. “O cenário é predominantemente favorável aos convênios. Para os beneficiários, um verdadeiro retrocesso, já que os planos de saúde poderão rejeitar as coberturas dos procedimentos que não estejam elencados no rol. A decisão é passível de recurso ao STF, mas de todo modo a discussão sobre as coberturas se torna ainda mais difícil para os beneficiários de planos de saúde.”
Mérces da Silva Nunes, advogada especialista em Direito Médico, autora de obras sobre o tema e sócia do escritório Silva Nunes, define a decisão como uma “tragédia para a saúde da população brasileira.” Mas, se de um lado os brasileiros perderam, por outro os planos saíram ganhando. “Os lucros dos planos de saúde deverão aumentar vertiginosamente com a limitação das coberturas apenas aos eventos e procedimentos em saúde listados no rol da ANS”, lamenta.
Renata Abalém, advogada especialista em Direito do Consumidor e diretora jurídica do Instituto de Defesa do Consumidor e do Contribuinte, explica que os casos de exceção – aqueles em que se permitirá cobertura não prevista no rol – ainda deverão ser melhor entendidos após a publicação dos votos. “Na verdade, cogitou-se uma modulação desse rol taxativo, mas nós vamos entender até onde vai essa modulação somente quando forem publicados os votos. A verdade é que as famílias poderão ter cassados os seus direitos adquiridos, muitos inclusive por meio de liminar.”
Histórico
Criado para servir como base dos serviços que devem ser prestados pelos convênios médicos, o rol da ANS está previsto da Lei 9.656/98 – considerada um avanço quando publicada, há 24 anos. O rol descreve os eventos mínimos que os planos de saúde devem cobrir na contratação de serviços por seus usuários.
Até o entendimento do STJ desta quarta-feira, inúmeras decisões mostravam a tendência da jurisprudência majoritária, que entendia que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que as operadoras devem disponibilizar o tratamento necessário para a cura ou controle das doenças. Embora houvesse uma pequena corrente na Quarta Turma do ST J, que entendia ser o rol taxativo, a maioria dos magistrados seguia o entendimento unânime da Terceira Turma do STJ, de que o Rol da ANS é exemplificativo. Esse entendimento majoritário levou, inclusive, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – o maior do país – a editar a Súmula 102, que diz: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A divergência entre as turmas do STJ, no entanto, levou os magistrados a se debruçarem sobre o tema, em ação que culminou no resultado deste 8 de junho de 2022.
