Os primeiros registros históricos, daquilo que mais tarde originaria os prontuários, foram encontrados ainda em papiros, um material semelhante ao papel, utilizado pelos egípcios para escrever. Ao longo da história, o prontuário médico foi deixando de ser realizado, não havendo registros deles ao longo de vários séculos. Estes documentos voltam a aparecer por volta de 1910, quando o médico americano Flexer implantou a individualização do prontuário.
O prontuário médico surgiu de uma palavra em latim, que significa depósito de informações. Este documento deve estar sempre à mão dos profissionais de saúde no atendimento de um paciente.
No Brasil, o primeiro hospital a implantar o serviço de arquivo médico e estatística foi o Hospital das Clínicas, em 1943, pela Dra. Lourdes de Freitas Carvalho.
“Naquela época, sua principal função era promover a continuidade de um tratamento entre os vários profissionais, como enfermeiras, médicos, fisioterapeutas, entre outros, que podiam colocar suas impressões diagnósticas e planos terapêuticos, visando à melhoria do paciente”, explica a Dra. Mônica Vazquez, médica ginecologista e advogada, sócia do Barsanti & Vazquez Advogados.
Com o passar dos anos, os prontuários agregaram um caráter educativo.
“Temos visto esse exponencial de trabalhos científicos, crescentes aplicações que advém de dados obtidos em prontuários, que inclusive colaboram muito ao fornecer informações epidemiológicas. Por meio de adequados prontuários médicos, podemos identificar patologias que estão mais consistentes, em recrudescimento”, observa o Dr. Claudio Barsanti, médico e sócio do Barsanti & Vazquez Advogados.
Para que serve?
O prontuário médico tem importante papel no registro dos óbitos ocorridos dentro de uma instituição de saúde, explica a Dra. Mônica.
“Os hospitais contam com uma comissão de óbitos e de revisão de prontuários e os casos passam por uma avaliação detalhada do prontuário médico. Desta forma, controlamos a taxa de mortalidade e o preenchimento adequado dos prontuários. Uma eventual elevação nestas taxas pode estar relacionada a problemas na qualidade do serviço hospitalar.”
Na questão gerencial, os procedimentos são pagos de acordo com o que está descrito no prontuário. Assim, há uma preocupação em documentar exatamente aquilo que está sendo feito também para que seja realizada a cobrança correta.
Além de todas as utilizações do prontuário médico, este documento é também uma prova oficial em disputas jurídicas. Portanto, todo cuidado é pouco no preenchimento e arquivamento.
“Não adianta lembrar perfeitamente do caso, ser capaz de descrever em detalhes um exame físico, mas não ter registrado nada no prontuário. O que será considerado no caso de um processo se baseia muito no que está descrito nos documentos médicos. O que não estiver escrito pode ser considerado como não realizado”, diz o Dr. Claudio Barsanti.
De quem é o prontuário?
O prontuário médico é do paciente, mas sua posse é do médico, se em consultório particular, ou do estabelecimento no qual o paciente está sendo atendido.
De acordo com o artigo 70 do Código de Ética Médica, é vedado “negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”.
“Há diferença entre posse e propriedade. A propriedade é do paciente, mas a subordinação física desse documento é do médico ou da instituição de saúde. Existe uma obrigação de preenchimento adequado do prontuário, que é levada muito a sério pelos conselhos e pelos órgãos judicantes, e a qualquer momento o paciente pode pedir esse prontuário”, explica a Dra. Mônica.
Além do paciente, se maior de idade, outras pessoas podem ter acesso ao prontuário. Para todas elas, é necessário seguir algumas orientações, especialmente quando em um hospital.
Poderão solicitar o prontuário médico o próprio paciente, ou no caso de menor de idade, seus pais ou representantes legais; em caso de falecimento, o representante familiar nomeado judicialmente; o Conselho Regional de Medicina, os juízes em casos de ações em que seja questionado o atendimento prestado, e muito se discute em casos de pedido feito por delegados de polícia e do próprio médico em sua defesa. Nesses casos, a autorização expressa do paciente ou de seus representantes legais possibilita a entrega do prontuário.
A solicitação do prontuário deve ser formalizada, ou seja, deve ser feito um pedido por escrito, bem como assinado um protocolo no momento da retirada. Em um hospital, explica a especialista, até mesmo o médico responsável pelo prontuário precisa seguir este procedimento.
Ambos alertam, ainda, que “é vedado ao médico ou a qualquer integrante de sua equipe fazer cópia do prontuário sem autorização expressa. Isso significa que tirar uma foto com o celular durante uma visita ao paciente para obter cópia do prontuário médico pode ser considerado infração ética e crime”.
Tópicos obrigatórios do prontuário médico
Mesmo que o atendimento médico seja correto, problemas no preenchimento do prontuário podem constituir uma infração ética. Por este motivo, os médicos devem estar atentos a todos os itens que devem constar do documento, bem como das demais questões envolvendo sua guarda e disponibilização.
De acordo com a Resolução 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina, que define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde, são itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário, seja ele confeccionado eletronicamente ou em papel: identificação completa do paciente, anamnese, exame físico, solicitação e resultados de exames complementares, hipótese diagnóstica, diagnóstico definitivo, tratamento efetuado, evolução clínica diária com data e hora, procedimentos, condutas e identificação do médico, com assinatura e número do CRM.
Vale destacar que o prontuário médico é importante instrumento de prova judicial, sendo acompanhado de presunção de veracidade, ou seja, é considerado verídico até prova em contrário.
