Um procedimento minimamente invasivo, para os pacientes com tumor primário ósseo benigno como os osteomas osteoides ou pacientes oncológicos com doença sistêmica que não têm indicação cirúrgica e não apresentam controle satisfatório da doença metastática óssea pelas terapias convencionais como quimioterapia e imunoterapia, nem mesmo o controle local da dor com radioterapia e analgesia pelos opioides, é a termoablação orientada por métodos de radiologia intervencionista, uma terapia térmica que inativa os tumores com duas diferentes abordagens: radioablação (com transferência de calor) e crioablação (com uso do frio). O tratamento é destaque da 12ª edição do Curso Temático Anual do Grupo de Estudos de Radiologia Musculoesquelética (GERME), evento que acontece na sexta-feira (18) e sábado (19) no Hotel Pullman, em São Paulo (SP). A realização é da Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR). Programação disponível em: www.spr.org.br/evento/120/curso-tematico-anual-do-germe/programacao.
A ablação percutânea é uma técnica minimamente invasiva realizada, muitas vezes, em pacientes com tumor ósseo benigno ou oligometastáticos para substituir a cirurgia convencional com taxa de sucesso semelhante; ou naqueles com doença oncológica mais avançada que recusam o tratamento paliativo tradicional ou no qual o resultado foi subótimo (que não atinge a mais alta qualidade). Ela pode ser realizada, inclusive, em ambulatório e ambiente de “day clinic”, com sedação ou anestesia geral, guiada por ultrassonografia e tomografia computadorizada, com a utilização de técnicas percutâneas minimamente invasivas pelo radiologista intervencionista. A técnica também pode ser feita por cirurgia aberta, sob orientação do ultrassom intraoperatório. Em alguns casos, o paciente pode receber alta no mesmo dia ou 24 a 48 horas após a realização do procedimento. Apesar dos resultados efetivos, a técnica é pouco disponível pelo SUS e o ROL da Agência Nacional de Saúde Suplementa (ANS) não prevê a cobertura para todas as indicações.
“No Brasil, a maior limitação é o custo. A inclusão no Rol da ANS é a cobertura dos casos de hepatocarcinomas, um subtipo de câncer do fígado e o osteoma osteoide/osteoblastoma, que é um tumor primário ósseo benigno, de caráter inflamatório e doloroso, mais comum na faixa pediátrica até a idade ao redor dos 20 anos. Todas as demais indicações, o paciente apenas consegue realizar assumindo os custos do procedimento. Mesmo que o paciente seja elegível, que seja o melhor custo-benefício para determinada situação e momento da doença, buscando obter ganhos na qualidade de vida do doente e redução no número de reinternações e na dose da analgesia, não conseguimos fazer muito justamente por conta da limitação de custo”, lamenta o médico radiologista do Serviço de Intervenção Osteomuscular do Centro Avançado de Diagnóstico por Imagem Osteomuscular do Grupo Fleury, Marco Túlio Gonzalez, que, em duas aulas no GERME 2022, falará sobre radioablação e crioablação de tumores e metástases.
Evolução da técnica e indicações – A ablação é empregada há cerca de duas décadas, porém, contextualiza Gonzalez, o probe (agulha) utilizado era limitado, permitindo pouco controle dos limites da área ablada (queimada) em relação ao tecido poupado ao redor, o que causava preocupação devido às estruturas nobres na vizinhança, como vasos, nervos e vísceras ocas. Com o surgimento de novas tecnologias e materiais, tanto de crioablação quanto radioablação, o controle dos limites é de maior precisão, segurança e efetividade. “A gente consegue ter um controle de milímetros entre a lesão ablada por frio ou calor e os tecidos adjacentes que precisam ser protegidos ou evitados”, ressalta o radiologista intervencionista.
O especialista ressalta que a ablação surgiu para dar uma oportunidade de controle mais efetivo da dor, da disfunção e do controle local da lesão para os pacientes oncológicos. Para os pacientes com doenças metastáticas (por exemplo, com tumor primário do fígado, intestinal, do pulmão, da mama, da próstata ou dos rins, que se espalhou para os ossos), a primeira linha de tratamento é a quimioterapia, imunoterapia e radioterapia, porém, muitos destes tumores metastáticos são resistentes a essas terapias. “O esqueleto é o terceiro local mais comum de metástases e sem o controle local efetivo destes tumores, há um impacto muito negativo na qualidade de vida dos pacientes, devido ao pouco controle da dor e ao aumento da fragilidade do osso principalmente em áreas de carga, como ossos da bacia e coluna, facilitando o aparecimento de fraturas patológicas, o que resulta em grande morbidade, perda da sua independência e afetando ainda mais a qualidade de vida do paciente”, reforça Gonzalez.
A ablação é um método cada vez mais estudado. As evidências apontam que ele também é potencialmente curativo no tratamento de pacientes oligometastáticos, que são aqueles que têm menos de cinco lesões secundárias e com menos de 2 centímetros. Neles, as ablações se mostram uma opção aos métodos mais invasivos cirúrgicos, ainda mais em lesões seguramente acessíveis por uma agulha/probe percutâneo. Destaca-se como melhor opção em tumores resistentes à radiação ou nos que respondem à radiação, mas que o paciente atingiu o limite de dose acumulada ou que os tecidos vizinhos possuem dose cumulativa menor e persiste o avanço local da doença.
Outra boa notícia, complementa Gonzalez, é que, embora ainda alto, estão caindo os custos das ablações por haver maior número de empresas responsáveis ofertando as agulhas e outros insumos. Estudos apontam que o custo a médio e longo prazo dos métodos de ablação é menor, quando comparado às internações recorrentes para tratamento das intercorrências e paliativo da dor com altas doses de opioides. “O custo, no final das contas, acaba sendo menor para o sistema de saúde como um todo. Os gestores de saúde precisam ter este olhar”, completa Gonzalez.
SAIBA MAIS SOBRE RADIOABLAÇÃO E CRIOABLAÇÃO
Radioablação: o método mais conhecido e difundido no Brasil é a radiofrequência, onde o eletrodo é acoplado a um gerador que emite pulsos de radiofrequência, produzindo calor. Ao atingir 56 graus já há lesão celular irreversível, mas geralmente se trabalha com o limite de até 90 graus e maior tempo, justamente para garantir que todo o volume de tecido aquecido morra, sem haver risco de carbonização de algumas áreas e outras de pouca exposição. A ablação por radiofrequência é mais indicada para tumores ósseos menores, que sejam líticos (aqueles que destroem o osso, tanto primários quanto metastáticos) e sem extensão significativa extra-óssea.
Crioablação: o probe é refrigerado por gás congelante (argônio) e posicionado no interior da lesão, atingindo temperaturas que podem chegar a -150ºC e promovem a inativação e morte das células tumorais a partir da exposição de temperatura -40ºC. A crioablação é indicada para tumores maiores, que já ultrapassaram o limite do osso, já se estendendo para as partes moles ao redor. É a escolha para tumores produtores de osso, os quais são chamados de escleróticos ou blásticos.
Módulo Oncologia – Além das aulas do médico radiologista Marco Túlio Gonzalez, o módulo Oncologia do GERME 2022 também terá aula (previamente gravada) da radiologista francesa Valérie Bousson, chefe de Radiologia Osteoarticular do Hôpital Lariboisière, que falará sobre como realizar ablação térmica de osteoma osteoide. Também participam deste módulo os radiologistas A. Caudal e Luiz Tenório de Brito Siqueira, que abordarão, respectivamente, vertebroplastias cervicais e vertebroplastia torácica e lombar.
Sobre o GERME 2022 – A 12ª edição do Curso Temático Anual do Grupo de Estudos de Radiologia Muscoesquelética (GERME), da Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR) acontece nos dias 18 e 19 de março, no Hotel Pullman, em São Paulo. A programação conta com oito módulos: Introdução, Procedimentos de Baixa Complexidade, Membro Superior, Miscelânea, Coluna, Oncologia, Biópsias e Discussão de Casos. Saiba mais: www.spr.org.br/evento/238/curso-tematico-anual-do-germe/sobre-o-evento.
