Na quarta-feira (8) a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu, por seis votos a três, que os planos de saúde precisam oferecer cobertura para procedimentos que não fazem parte do rol de exames, consultas, cirurgia e terapias definidos como obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Trata-se de mais uma polêmica envolvendo planos de saúde que geram revolta. Neste ano, os planos de saúde tiveram um aumento de 15,5% em meio a altos índices de reclamações de usuários. A nova decisão do STJ iniciou uma grande discussão social sobre o assunto e já circula nas redes sociais casos em que empresas já estão negando terapias e indicações médicas a pacientes por causa do ‘rol taxativo’. Entre as manifestações na internet, a maioria da população parece ser contrária ao entendimento da Justiça, incluindo nomes famosos como o apresentador da TV Globo, Marcos Mion, Preta Gil, e parlamentares que organizam estratégias para tentar derrubar a decisão.
A decisão já está valendo e prejudica usuários de planos de saúde em todo o Brasil, mas nem tudo está perdido, existem exceções para que os planos de saúde sejam responsáveis por arcar com procedimentos com recomendação médica e sem substitutos semelhantes na lista de procedimentos.
Para entender melhor como funciona na prática essa decisão e de que maneira ela afetará a rotina de usuários de planos de saúde no Brasil, nós consultamos o advogado Robert Beserra que nos explicou também se a decisão poderá ser revogada e como funcionam as exceções. Veja:
1 – STJ decide que Rol da ANS é taxativo, mas com excepcionalidades. O que isso significa na prática para os usuários de plano de saúde no Brasil?
Significa dizer que, via de regra, as operadoras dos planos de saúde não são obrigadas a arcar com custos de tratamentos de casos em que, para a cura do paciente, exista outro procedimento considerado eficaz, efetivo e seguro dentre aqueles que constam na lista definida pela agência reguladora, que é a ANS. Porém, se não existir terapia substituta no rol da ANS, o paciente pode ingressar com ação judicial buscando a cobertura do tratamento médico necessário.
2 – A partir de quando essa decisão passa a valer?
A decisão já é válida, e acaba sendo utilizada como parâmetro pelos juízes de primeiro e segundo grau para decidir processos em andamento, já que se trata de uma questão que já estava em debate há um longo tempo nos tribunais superiores.
3 – Existe alguma medida legal para que os usuários de plano não sejam tão prejudicados na eventual necessidade de procedimentos que não estão no Rol da ANS?
Sim. A decisão restringe certos direitos do paciente, e pode ser considerada, de certo modo, prejudicial ao consumidor, porque não permite a realização de certos procedimentos, quando houver expresso, na listagem da ANS, outro procedimento que se mostre adequado. Porém, nem tudo está perdido, pois essa listagem é constantemente revista e atualizada, e nos casos em que não houver previsão do procedimento necessário, o usuário poderá ingressar com ação judicial para obrigar o plano a conceder.
4 – Essa decisão poderá ser revogada?
Não vejo como revogar, por ora, essa decisão, não obstante ela possa ser revista posteriormente pelo STF, caso as partes desse processo ingressem com recurso àquela Instância, ou mesmo futuramente, em novas ações que venham a surgir, quando o STJ poderá sempre ser instado a proferir novas decisões, em conformidade com o contexto social contemporâneo.
Decisão sobre rol de cobertura pode tirar das famílias o direito à melhor chance de vencer o câncer, afirma SOBOPE
A Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE) manifesta-se com profunda preocupação com relação à recente decisão da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que permite às operadoras e planos de saúde restringirem a cobertura de procedimentos médicos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Para a entidade, que atua pelo avanço no cuidado oncológico de crianças e adolescentes, “a decisão pelo caráter taxativo do rol da ANS terá impacto direto na cobertura de tratamentos oncológicos, afetando de forma negativa pacientes e suas famílias, tirando-lhes o direito à melhor chance de vencer o câncer e, ainda, possibilitando o aumento de judicializações desnecessárias”.
A Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica também não crê na justificativa de que haverá diminuição dos valores praticados pelos planos de saúde, mas sim no aumento de custos particulares dos consumidores para viabilizar procedimentos não inclusos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Decisão
A 2ª Seção do STJ, em julgamento finalizado na quarta-feira (8), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS. O rol da ANS é uma lista com diversos tipos de medicamentos e procedimentos – muitos deles fundamentais para o controle ou até cura do câncer – que os planos de saúde devem cobrir.
Entende-se como exemplificativo quando o rol leva em consideração apenas uma amostra com alguns exemplos dos itens que devem ser pagos pelos planos de saúde, podendo existir outros fora da lista que tenham que ser cobertos; e taxativo quando há uma lista definitiva (limitada) de procedimentos que devem ser, obrigatoriamente, oferecidos pelas operadoras de saúde.
A discussão deve continuar no âmbito do Superior Tribunal Federal (STF).
Artigo – Para STJ rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas possibilita exceções
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) retomou nesta quarta-feira (8) o julgamento acerca da natureza da lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se taxativa ou exemplificativa, e a consequente obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir procedimentos não inclusos no rol.
Por maioria, o STJ decidiu ser taxativo o rol da ANS e, em regra, as operadoras não estão obrigadas a cobrir procedimentos não previstos no rol. Contudo, foram fixados parâmetros pelos quais pode haver cobertura pelos planos de saúde, em situações excepcionais. Assim, foram definidas as seguintes teses:
- O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
- A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
- Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
A decisão pela taxatividade, ainda que com excepcionalidades, representa um verdadeiro retrocesso, agrava a condição de vulnerabilidade do consumidor e atesta a exorbitância do poder normativo.
Por isso, ainda que diante da decisão do STJ, imprescindível que as exceções sejam verificadas caso a caso, considerando os parâmetros definidos e, sendo necessário, o consumidor deve se socorrer ao Poder Judiciário em caso de negativa do plano de saúde.
Ana Paula de Carvalho é Advogada do escritório Alceu Machado, Sperb & Bonat Cordeiro Sociedade de Advogados
