As diretrizes que atualmente norteiam o tratamento cirúrgico da obesidade foram produzidas nos EUA em 1991 pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH). Desde então, houve muito progresso do entendimento da obesidade como doença e sobretudo dos mecanismos de funcionamento das cirurgias bariátricas. Além disso, o advento da cirurgia laparoscópica tornou as cirurgias menos invasivas e ainda mais seguras.
As novas recomendações para o tratamento da obesidade e das doenças a ela associadas foram publicadas nesta quinta-feira 20 de outubro pela Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e Distúrbios Metabólicos, órgão máximo mundial, e Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica. O Dr. Ricardo Cohen, coordenador do Centro Especializado em Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz é um dos coautores das novas indicações.
Dentre as mudanças importantes figuram a indicação das cirurgias bariátricas em paciente com Índices de Massa Corpórea (IMC – parâmetro utilizado para avaliar a obesidade) a partir de 35 kg/m2 sem a presença de qualquer doença associada (desde 1991, as cirurgias eram indicadas em IMCs a partir de 35, desde que com alguma enfermidade associada). Já em pacientes portadores de obesidade grau 1 (IMC>30 a 35 kg/m2) e com diabetes fora do controle apesar do melhor tratamento clinico, as Sociedades reforçam a indicação da cirurgia metabólica, que não era sequer prevista em 1991. Também em IMC>30, as novas diretrizes, baseadas em dezenas de publicações científicas, recomendam a cirurgia em pacientes com obesidade que apresentem comorbidades associadas que não o diabetes, como hipertensão, doença hepática gordurosa, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, dentre outras.
Também pela primeira vez, as novas recomendações indicam a cirurgia em portadores de obesidade, a partir do grau 1 em pacientes que tenham indicação de outras cirurgias, onde a perda de peso diminui a chance de complicações destes procedimentos. Dentre elas está a cirurgia bariátrica no pré-operatório (depois do insucesso do tratamento clínico) das artroplastias de quadril e joelho, antes de correções de hérnias volumosas da parede abdominal ou transplante de órgãos, principalmente o renal.
Outra novidade, diz respeito à população asiática, onde a obesidade clínica passa a ser reconhecida em indivíduos com IMC maior que 25.
Mais mudanças
O Dr. Ricardo Cohen, ressalta que as mudanças são necessárias. Na década de 1990 pouco se conhecia sobre o papel secundário do IMC na previsão da gravidade das doenças associadas à obesidade e principalmente desconhecia-se os mecanismos fisiológicos de como as operações bariátricas levavam ao emagrecimento. Além do mais, o acesso laparoscópico adicionou conforto e segurança aos pacientes.
“Com o passar dos anos chegamos à conclusão de que somente o Índice de Massa Corpórea não é suficiente para avaliar a obesidade e, consequentemente, a necessidade de uma cirurgia. Atualmente, se leva em consideração também o sexo, a idade, a etnia e a distribuição de gordura corporal de um indivíduo. O risco de saúde em um paciente com IMC maior do que 30, com acúmulo de gordura abdominal e subsequente doença metabólica e cardiovascular é significativamente maior do que um paciente com IMC de 40, cujo tecido adiposo não tem concentração abdominal”, explica o coautor das diretrizes.
As indicações também mudaram com relação à idade. Adolescentes passam a ser incluídos no rol dos pacientes que podem usufruir dos benefícios das cirurgias metabólicas e bariátricas. A Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica recomendam o procedimento em crianças e adolescentes com IMC maior do que 120% do percentil 95 (obesidade classe II), quando associada a outras comorbidades, ou IMC maior do que 140% do percentil 95 (obesidade classe III).
“Além de ser segura na população menor de 18 anos, a cirurgia produz perda de peso durável, melhora e até mesmo evita o aparecimento das doenças associadas, além de aumentar a sobrevida a longo prazo, já que um adolescente vivendo com obesidade tem projeção de viver menos anos do que aqueles sem obesidade durante a adolescência”, ressalta Dr. Ricardo Cohen.
Adolescentes com obesidade submetidos à técnica cirúrgica de Bypass gástrico em Y de Roux apresentam perda de peso significativamente maior e melhora das doenças cardiovasculares em comparação com adolescentes em tratamento clínico”, afirma Dr. Cohen. Além disso, os dados sugerem que os benefícios do Bypass gástrico em Y de Roux no diabetes tipo 2 e hipertensão podem ser maiores em adolescentes do que em adultos.
A cirurgia também vem sendo realizada com sucesso em pacientes com mais idade nas últimas décadas, incluindo indivíduos com mais de 70 anos. “Em septuagenários, a cirurgia está associada a taxas ligeiramente mais altas de complicações pós-operatórias em comparação com uma população mais jovem, mas ainda oferece benefícios substanciais de perda de peso e remissão de doenças associadas e fundamentalmente melhor qualidade de vida. Porém, cada caso deve ser analisado individualmente”, esclarece o médico.
A perda ponderal maior do que 15% do peso total para o controle do diabetes, incluindo suas complicações renais e cardiovasculares, foi sugerida nas novas recomendações das Sociedades Americana e Europeia de Diabetes desde junho deste ano. A primeira tentativa deve ser com as novas e poderosas medicações para o tratamento da obesidade. Caso não tenham sucesso na perda de peso, a cirurgia metabólica pode ser recomendada em pacientes com diabetes tipo 2 e IMC maior que 30. Esta estratégia foi sugerida em artigo publicado na revista The Lancet no início de 2022, que tem entre os autores o Dr. Ricardo Cohen. “Todas essas mudanças vêm embasadas em anos de estudos e pesquisa, no desenvolvimento de técnicas e na evolução da experiência médica adquirida” explica o médico.
Segundo o especialista, os procedimentos devem contar com a atuação de equipe multidisciplinar para ajudar a gerenciar os fatores de risco do paciente com o objetivo de reduzir a possibilidade de complicações, melhorar os resultados e a qualidade de vida das pessoas.
“A obesidade é uma doença crônica e progressiva que requer manejo em longo prazo após a cirurgia metabólica e bariátrica. Isso pode incluir outra terapia adjuvante para alcançar o efeito de tratamento desejado. O importante é melhorar, cada vez mais, a qualidade e quantidade de vida de pessoas com obesidade e daquelas que ainda possuem outras doenças associadas ao excesso de peso”, afirma o Dr. Cohen.
