A escalada dos custos e a variabilidade na qualidade dos serviços de saúde ameaçam a sustentabilidade do Sistema de Saúde de forma global. Em vários países, dentre eles o Brasil, observou-se em 2019 uma diferença de dois dígitos entre a inflação geral e inflação médica (4,2% e 17%, respectivamente). Apesar do investimento crescente, há evidente falência do sistema atual em prevenir doenças preveníveis, em garantir o acesso universal e a equidade no acesso aos serviços de saúde. Além disso, há pouca transparência em relação aos custos e aos desfechos dos tratamentos realizados e quando tais dados encontram-se disponíveis o que se observa é uma enorme variabilidade indesejada de prática, de custos e de desfechos que resultam em desperdício de cerca de 30% dos recursos aplicados em saúde.
O Cuidado baseado em Valor, do inglês, Value-Based Health Care (VBHC) surgiu então como uma estratégia para transformar o sistema de saúde por meio da coleta e monitorização dos desfechos e dos custos, do redesenho do processo assistencial em torno de condições clínicas ou segmentos da população e da mudança no modelo de financiamento que passaria a remunerar por resultado em vez do modelo atual que remunera por cada atendimento realizado.
Valor em Saúde
Valor em Saúde é definido como os resultados em saúde que importam para os pacientes em relação aos custos de oferecer tais resultados, considerando-se ciclos completos de cuidado. Esta definição está traduzida na Equação de Valor proposta por Porter & Teisberg em 2006:
Valor = Desfechos/Custos
O conceito originalmente proposto considera que valor é medido ao nível da condição clínica ou de segmentos da população que compartilhem perfil e necessidades semelhantes. Ou seja, gera-se valor em Insuficiência cardíaca e não em Cardiologia; em Artrose de Quadril e Joelho e não em Ortopedia.
Visando facilitar a implementação do Cuidado Baseado em Valor (Value-Based Health Care), Porter e Lee propuseram, em 2013, uma Agenda de Valor com 6 componentes interdependentes e que se reforçam mutuamente:
1 – Organização da assistência em Unidades de Práticas Integradas (IPUs – Integrated Practice Units): Tais unidades englobariam todos os cuidados relacionados à condição clínica selecionada e contaria com um time especializado e dedicado que assumiria a responsabilidade pelo ciclo completo de atendimento dos pacientes. Por exemplo, uma IPU de Obesidade deve englobar os cuidados preventivos, assistência ambulatorial e hospitalar, reabilitação, serviços de apoio, educação, engajamento e apoio ao paciente.
2 – Medir Desfechos e Custos: Os desfechos e os custos devem ser medidos ao nível da condição clínica em uma linha do tempo pré-definida para cobrir todo o ciclo de atendimento. Além de medir os desfechos clínicos comumente reportados pelos provedores dos serviços de saúde como mortalidade, complicações e readmissões, é fundamental que sejam monitorados os resultados que importam para os pacientes, conhecidos em inglês como PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) e PREMs (Patient-Reported Experience Measures).
3 – Implementar Bundles para ciclos de cuidado: Os Bundles são modelos de remuneração nos quais um pagamento único cobre os serviços incluídos em um episódio de cuidado e as complicações decorrentes do atendimento durante o período pré-acordado. Para que seja considerado um modelo de remuneração baseado em valor, parte da remuneração do Bundle deve estar atrelada à performance em relação aos desfechos obtidos (bonificação e|ou penalização).
4 – Integração do Cuidado: As diferentes unidades de atendimento devem funcionar de forma integrada garantindo a continuidade da assistência durante todo o ciclo de cuidado. A participação de todos os envolvidos no desenho do modelo (Co-criação) e a navegação dos pacientes são fundamentais para que não ocorra a fragmentação da assistência.
5 – Expansão Geográfica: As IPUs que alcançarem excelente resultados devem aumentar sua abrangência de atendimento para outras áreas geográficas.
6 – Construção de Plataforma de TI: A construção de uma plataforma digital que permita a coleta e a integração da informação de dados clínicos, desfechos e custos e permita conectar o paciente ao time assistencial e ao navegador do cuidado e a geração de dashboards de acompanhamento do desempenho ao longo do ciclo do cuidado.
Sistema Fee-for-Service
Todo sistema é perfeitamente projetado para alcançar exatamente os resultados que obtém. Conhecida como a “primeira lei da melhoria”, esta afirmação é repetida sempre com convicção nas brilhantes apresentações de Don Berwick, fundador do Institute for Healthcare Improvement (IHI). Uma das analogias feitas por ele é do motorista tentando fazer um carro ir mais rápido do que sua configuração permite. Nas palavras dele, “uma vez que se atinja a velocidade máxima, não adianta mandar o carro ir mais rápido, se for este o seu desejo terá que trocar de carro, ou seja, de sistema”. Traduzindo para o sistema de saúde, um sistema que remunera por volume de atendimentos (Fee-for-Service) irá produzir cada vez mais volume e as consequências serão a superutilização dos serviços e variabilidade da prática, dos desfechos e dos custos. Neste modelo os provedores não se responsabilizam pelos resultados obtidos, ao contrário, a ocorrência de complicações e de reinternações aumentam a remuneração e não há incentivo à coordenação do cuidado fora do ambiente hospitalar.
A proposta do Cuidado Baseado em Valor
A abordagem proposta por Porter e Teisberg prevê a reorganização da assistência em torno de condições clínicas ou segmentos da população, monitorização dos desfechos e dos custos e mudança do modelo de remuneração que deixaria de remunerar por volume e passaria a remunerar pelos resultados obtidos com o tratamento (Fee-for-value).
Diferente das melhorias incrementais que vem sendo propostas há décadas para melhorar a qualidade da assistência e reduzir a escalada insustentável de custos na saúde, tais como a implementação de protocolos clínicos baseados em evidência, projetos de melhoria contínua, gerenciamento de casos, co-participação, entre outras, a estratégia do Value-Based Health Care pressupõe uma verdadeira transformação do sistema de saúde com restruturação da forma como são prestados, monitorizados e remunerados os serviços de saúde. Sob esta ótica, as melhorias incrementais tornam-se ferramentas que auxiliarão na operacionalização do novo sistema baseado em Valor.
O papel da Pertinência do Cuidado
Embora seja inquestionável a importância da medida dos desfechos e dos custos, a avaliação da pertinência do cuidado, que significa “Fazer a coisa certa para o paciente certo no tempo certo”, é fundamental para se garantir a geração de valor. Expressa de outra forma, se um procedimento não é necessário, a pertinência será zero e, portanto, não haverá geração de valor. Dessa forma, a pertinência do cuidado tem sido inserida na equação de valor como meio de ressaltar sua importância. A experiência do Walmart com a participação dos seus funcionários no programa de Centros de Excelência mostrou que juntos pertinência do cuidado (evitando cirurgias desnecessárias) e melhores desfechos (redução das complicações) responderam por 2/3 da redução observada nos custos (Fonte: Lisa Woods, Jonathan R. Slotkin, M. Ruth Coleman. How Employers Are Fixing Health Care. Walmart has embraced a new approach to improve the quality of care and lower costs. The results have been dramatic. HBR, 219).
Valor = Pertinência do cuidado x Desfechos/Custos
Expandindo a definição de Valor em Saúde
Do lado Europeu, também em 2006, o Professor Sir Muir Gray desenvolveu o framework de valor para o Sistema de Nacional de Saúde inglês (NHS), o qual chamou de “Triplo valor” com foco em entregar:
Valor de alocação: determinado pela forma como os recursos são distribuídos para diferentes grupos de modo equitativo e visando maximizar o valor para toda a população
Valor técnico: determinado pela forma como os recursos são alocados de forma otimizada (com pertinência, garantindo a qualidade e a segurança do cuidado e evitando o desperdício)
Valor personalizado: determinado pela forma com a decisão tomada se relaciona com a condição clínica e os valores de cada indivíduo, otimizando os desfechos obtidos.
Em 2019, o Centre for Evidence-Based Medicine lançou um documento destinado a definir uma definição de valor que profissionais e pacientes pudessem entender: “Uso equitativo, sustentável e transparente dos recursos disponíveis para se alcançar melhores desfechos e experiências para cada pessoa”. Para melhor entender esta definição, o documento ressalta que:
• Utilizou-se propositadamente o termo uso de recursos em vez de custos, para evitar associações econômicas e negativas e entendendo que o Cuidado frequentemente requer a utilização de recursos pessoais, sociais (incluindo a perda de produtividade) e ambientais.
• Foco em Desfechos que importam para os pacientes
• Equidade: Valor no NHS deve levar em conta a tensão inerente entre as necessidades individuais e as necessidades populacionais
• Valor representa uma relação entre recursos, desfechos e contexto. Focar em apenas uma parte desta relação será insuficiente para aumentar a entrega de valor no NHS.
(Fonte: www.cebm.net/wp-content/uploads/2019/04/Defining-Value-based-healthcare-in-the-NHS-Final4-1.pdf)
O papel da Atenção Primária na Geração de Valor
As clínicas de atenção primária em saúde (APS) tem sido consideradas as melhores portas de entrada dos indivíduos que buscam os serviços de saúde e deveriam ter como meta principal o estabelecimento de uma relação de confiança de longo prazo com os indivíduos e a comunidade. As clínicas de APS são componentes fundamentais para o estabelecimento das ACOs (Accountable Care Organizations) que são organizações que nas quais provedores dos diversos níveis de atenção (primária, secundária, terciária e quaternária) se unem para prestar um cuidado coordenado com foco em qualidade e saúde populacional e compartilham o risco e a economia gerada.
Um estudo americano que avaliou em nível nacional os benefício potenciais da atenção primária demonstrou uma relação positiva entre atenção primária e a utilização de serviços considerados de alto valor (cuja utilização beneficiaria o paciente de acordo com as evidências disponíveis), além de melhor experiência no cuidado e melhor acesso aos serviços de saúde. Por outro lado, as clínicas de atenção primária apresentaram a mesma taxa de utilização de serviços de saúde considerados de baixo valor (cuja utilização é considerada inadequada ou sem benefício comprovado), mostrando que ainda há espaço para se trabalhar a pertinência do cuidado (Levine D et al. Quality and Experience of Outpatient Care in the United States for Adults With or Without Primary Care. JAMA Intern Med. 2019;179(3):363-372).
