A Manutenção é o conjunto de processos e operações que se realiza nos componentes de um dado sistema e que visa obter um nível satisfatório de desempenho. São todas as ações que venham contribuir para evitar que a edificação apresente defeitos que acumulem e venham a influenciar negativamente em seu funcionamento ou que prejudiquem as pessoas que dela fazem uso e diminuam o tempo de sua vida útil. A manutenção pode ser preventiva, corretiva e preditiva.
Preventiva, executada regularmente, de acordo com programação prévia, diminui as possibilidades de avarias ou defeitos nas edificações. O pronto atendimento das solicitações evitará que pequenos reparos, corrigidos no tempo devido, transformem-se em reformas de grande e médio portes, os quais tantos transtornos provocam na utilização do edifico hospitalar.
Corretiva, realizada quando houver avarias ou defeitos. Podem ser obras de recuperação, feitas sem necessidade de interrupção prolongada no funcionamento da edificação (dessa forma, ainda presta alguns serviços) ou obras de reforma, executadas com a suspensão do funcionamento, quando ficam interrompidos temporariamente os serviços prestados pela edificação hospitalar.
Preditiva, por ser antecipada, promove o estudo de sistemas e equipamentos, com análise de seus comportamentos em uso, a fim de identificar eventuais anomalias e estabelecer os procedimentos de manutenção preventiva necessários.
Para a manutenção preventiva, antes de tudo, é preciso lembrar que as edificações devem ser projetadas e construídas visando a facilidade de sua conservação, o que evita a deterioração do patrimônio e o consequente alto custos de recuperação. Isto representa uma enorme economia nos custos.
Considerando-se o custo dessas edificações e de seus equipamentos, aliado às dificuldades econômicas e financeiras do país em que vivemos, o descuido é um “luxo” ao qual não temos o direito de nos permitir, pois tudo isso pode ser parcialmente destruído pela falta de atenção aos princípios elementares e básicos da manutenção.
Para manter as edificações em condições normais de funcionamento, é indispensável que tenhamos programas eficientes e perfeitamente estruturados para cuidar de sua manutenção. A necessidade de revisão sempre existirá por melhores que tenham sido os projetos e as técnicas construtivas. Isso não implicará no desgaste resultante do uso de suas dependências, equipamentos e instalações.
A manutenção deverá ter a função normativa conforme determinação da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e Resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), as quais abordam procedimentos de operação, uso, manutenção e gerenciamento nos edifícios hospitalares.
A durabilidade de uma edificação está diretamente ligada à rotina de manutenção que lhe é imposta e os seus custos. Apesar disso, não se tem dado muita ênfase a manutenção e é bastante grave a escassez de recursos de pessoal especializado no campo. Em decorrência da falta de mão de obra, as instituições públicas de saúde utilizam, em parte do universo de seus equipamentos, os serviços de manutenção oferecidos por terceiros, a custos, muitas das vezes, exorbitantes. Sem acompanhamento direto dos serviços e com a falta de controle de qualidade, a consequência será uma rede de saúde desigual, com desperdícios de recursos financeiros e, em muitos casos, negligenciando o gerenciamento de riscos a paciente e operadores.
Todos os procedimentos e rotinas utilizados na manutenção preventiva devem ser continuamente avaliados, ajustados e complementados, de modo a permanecerem atualizados ao longo da evolução tecnológica. Devem ser consistentes com as necessidades e experiências adquiridas na gestão do Sistema de Manutenção que, de preferência, será apoiada por um Sistema de Informação (SI) – software para montagem e gerenciamento de todos os dados e informações pertinentes às atividades de manutenção.
Apesar de todos esses pré-requisitos citados, a gerencia e a manutenção da infraestrutura física dos edifícios hospitalares, privados ou públicos, têm sido deficitárias, pois, entre outras razões, nem sempre as etapas básicas de um processo gerencial são articuladas entre o planejamento, o projeto, a execução e a manutenção.
Estamos convencidos da necessidade imperiosa de que haja em nosso país, uma consciência das vantagens e dos benefícios de uma boa manutenção do edifício hospitalar.
A realidade dos fatos no tocante a Manutenção Hospitalar: um retrato de nosso país
O Tribunal de Contas da União (TCU), sediado em Brasília (DF), no ano de 2013, iniciou a elaboração de relatórios sistêmicos e temáticos sobre funções de governo especificas. O Relatório Sistêmico de Fiscalização da Saúde tem como amostra, no levantamento realizado, visitas em 116 (cento e dezesseis) hospitais federais, estaduais e municipais em todo o Brasil, tendo sido levantados 23.755 (vinte e três mil e setecentos e cinquenta e cinco) leitos existentes com 21.366 (vinte e um mil e trezentos e sessenta e seis) leitos disponíveis.
Quanto à manutenção hospitalar temos a identificar que:
1) uma baixa produtividade dos mamógrafos públicos está relacionada a manutenção deficiente do equipamento;
2) problemas de manutenção ou estrutura predial foram elencados como segundo motivo apontado em cerca de 18% das amostras o que significa aproximadamente 21 (vinte e um) unidades de saúde;
3) foram citados que em relação a equipamentos foram registrados falta dos equipamentos mínimos em 11% dos leitos disponíveis (aproximadamente 251 leitos bloqueados) e problemas diversos em manutenção deficiente nos equipamentos com 7% dos leitos indisponíveis (cerca de 162 leitos);
4) a existência de contrato de manutenção predial vigentes acontecia em apenas 49% das unidades (47 das 96 que responderam ao questionamento) onde haviam sido celebrados tais contratos e que estavam vigentes;
5) os problemas na estrutura física e na manutenção dos imóveis geram efeitos negativos tais como: perda da qualidade do atendimento prestado, desconforto para paciente e acompanhamento, bloqueio de leitos, redução da capacidade de atendimento hospitalar ou não prestação de atendimentos, ambiente propicio à infecção hospitalar e aumento do tempo para atendimento da fila.
Abordando o déficit de recursos humanos em gestão de saúde temos a apresentar que:
1) uma das causas apontadas para a carência de recursos humanos foi uma suposta inadequação da politica de recursos humanos adotada pelos entes contratantes, devida a ausência de ações direcionadas para fortalecer a carreira dos profissionais de saúde; e
2) em razão da insuficiência de atrativos salariais, da inexistência de ações de valorização e capacitação profissional e da precária infraestrutura ofertada aos profissionais em algumas unidades de saúde;
3) que muitos hospitais relatam possuir uma pequena equipe de manutenção própria (eletricista, bombeiro, carpinteiro etc.) que resolve os problemas mais urgentes;
4) cabe destacar a existência de muitos servidores em via de se aposentar nos próximos anos;
5) deve ser implementada com urgência uma politica permanente para contratar novos servidores e substituir aqueles que se aposentam ou são exonerados dos cargos ocupantes.
E sobre a inadequação das políticas públicas em saúde identificamos que:
1) que entre os problemas detectados o número insuficiente de equipamentos, o déficit do quadro de profissionais capacitados para operá-los e a inadequação da estrutura física para instalação e utilização desses aparelhos;
2) que em 32 (trinta e dois) estabelecimentos visitados (cerca de 28% dos hospitais visitados) foram relatados equipamentos quebrados sem perspectiva de conserto;
3) a falta de informações confiáveis sobre a quantidade, o estado de conservação e o tempo restante de vida útil dos aparelhos impacta na contratação de serviços de manutenção e no planejamento, o que facilita a obsolescência ou a indisponibilidade de equipamentos hospitalares;
4) em 27 (vinte e sete) hospitais (23% das amostras), foi informada a existência de equipamentos que não foram instalados ou eram subutilizados devido à inadequação da estrutura física da unidade;
5) em 68 hospitais (59% das amostras), foi relatada a existência de equipamentos obsoletos, incluindo alguns de alto custo;
Em resumo, a presente proposição apresentada justifica-se em razão do estado de conservação dos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS), confirmado pelo aumento indiscriminado de noticias vinculadas, nos últimos anos, nos meios de comunicação (rádios, televisões e jornais), sem que haja um real conhecimento da importância da Manutenção Predial e de Equipamentos nestas unidades, e pelo pressuposto técnico de que a manutenção é entendida como o conjunto de processos e operações que se realizam nos componentes de um dado sistema, visando à obtenção de nível satisfatório de desempenho.
A inserção dos profissionais técnicos na área de manutenção hospitalar
Ao considerar que países em desenvolvimento geralmente possuem escassez de recursos e limitações de orçamento para a realização de investimentos em aquisição, operação e manutenção de equipamentos ou tecnologias médico-hospitalares, torna-se recomendável que a decisão de comprar um novo equipamento não se baseie apenas no conceito do que seria “bom ter”, mas, sobretudo no que seria “necessário ter”.
A gerência e manutenção da infraestrutura física dos estabelecimentos assistenciais de saúde da rede pública têm sido deficitárias, entre outras razões, nem sempre as etapas básicas em um processo de desenvolvimento gerencial são articuladas entre o planejamento, o projeto, a execução e a manutenção. A preocupação maior é concentrada na execução de obras e na aquisição de equipamentos sendo a manutenção, até por uma questão cultural, negligenciada levando à descontinuidade e a baixa qualidade na prestação de serviços.
Uma expressiva parte dos dispêndios com manutenção, especialmente na área de equipamentos médico-hospitalares, é consequência da carência de recursos humanos habilitados para a gerência e manutenção desse arsenal tecnológico. Em princípio, toda nova tecnologia, ou equipamento médico, poderia ser considerado como “bom ter”, mas que para se definir o que seria “necessário ter” deve-se levar em consideração quesitos como as políticas e estratégias de saúde, a organização da rede de serviços, a inserção da unidade no sistema, a compatibilidade com a complexidade dos demais serviços, normas e padrões mínimos de funcionamento existente, funções e tipos de equipamentos, uso efetivo e seguro do equipamento, custos de investimentos e custeio do equipamento, custo efetivo do equipamento, etc.
Em decorrência da falta de mão de obra especializada, as instituições públicas de saúde utilizam parte do universo de seus equipamentos, os serviços de manutenção oferecidos por terceiros, a custos muitas vezes exorbitantes e sem acompanhamento dos serviços de controle de qualidade, tendo, como consequência uma rede prestadora de serviços de saúde desigual, com desperdício de recursos financeiros e muitos casos negligenciando o gerenciamento de riscos a pacientes e operadores.
Estudos têm mostrado que, em países desenvolvidos, cerca de 25% a 50% de seus parques de equipamentos não estão sendo totalmente utilizados, tendo como razões para o uso ineficiente formas variadas, que incluem: dificuldades na aquisição de materiais de consumo de peças de reposição, falta de recursos humanos treinados, inadequadas infraestrutura para instalação e operação, ou uma demanda muito baixa de pacientes. Dessa forma, mesmo que um equipamento seja conceituado, sob o ponto de vista de uma avaliação nacional, como “necessário ter”, deverá ser feita uma avaliação das condições especificas do sistema de saúde regional / local, visando definir: quais as funções que esse equipamento deverá preencher? Qual equipamento poderia preencher essas funções de forma efetiva e segura? Os pré-requisitos para a instalação e uso desses equipamentos estão presentes?
Nas três últimas décadas têm havido uma preocupação crescente com o gerenciamento de prédios, instalações e equipamentos, principalmente no tocante à manutenção dos mesmos. Este fato pode ser explicado pelo acelerado processo de incorporação de tecnologia dos edifícios técnicos, impulsionando, com isso, a consolidação de um dos campos de atuação da engenharia e da arquitetura: a manutenção de uma unidade de saúde começa nas soluções de projeto. O ideal é o desenvolvimento de um Projeto Executivo de Arquitetura, de estrutura e de instalações voltados para facilitar o “processo de manutenção”.
A relevância atual das atividades de manutenção nos edifícios de saúde é consequência direta dos avanços ocorridos nas ciências médicas, principalmente os relacionados aos meios de diagnósticos e de terapias, os quais se utilizam, em larga escala, de equipamentos e, sobretudo, de instalações especiais no desenvolvimento de suas atividades especificas.
A atividade de manutenção predial nas edificações de saúde, tanto pelo custo inicial de um novo investimento quanto pelo custo de reforma de um hospital deteriorado, precisa ser eficaz, eficiente e efetiva. Na área de edificações, também se sente à carência de profissionais especializados na gerência e manutenção de infraestrutura física em saúde, um dos suportes básicos na qualidade da prestação de assistência à saúde.
A ausência de um programa de gerenciamento da manutenção de prédio, instalações e equipamentos que efetivamente controlasse os serviços realizados pelas empresas contratadas, bem como documentos que credenciam empresas como prestadoras de serviços técnicos em equipamentos médico-hospitalares, não asseguram que os serviços de manutenção tenham isso realmente executados dentro dos protocolos ideais para as diversas tecnologias. Podemos ainda observar que o não gerenciamento de contratos de manutenção (seu acompanhamento técnico quanto à qualidade do que é feito) pela inexistência nas unidades hospitalares de especialistas em gestão de manutenção (engenheiros clínicos, engenheiros biomédicos, engenheiros de manutenção etc.), satisfazendo-se as organizações com acompanhamento burocrático dos contratos feitos por não-técnicos ou porque desconhecem a matéria.
Como propostas para o processo de manutenção, estão consideradas os trabalhos que podem ser desenvolvidos por profissionais classificados em cinco níveis básicos: 1) artífices em manutenção (equipamentos ou predial); 2) técnicos (eletrônica, eletrotécnica, edificações entre outros); 3) todas as atribuições da engenheira incluindo engenheiro biomédico e clinico; 4) arquiteto e 5) terceirização.
O profissional técnico será responsável pelas inspeções, acompanhamento da execução dos serviços de adaptação do espaço para nova tecnologia, acompanhamento da equipe terceirizada durante a execução de manutenções preventivas, acompanhamento do ensaio no equipamento após o reparo, inspeções nas condições de segurança nos locais (por exemplo elétrica), validação dos equipamentos, entre outras atividades técnicas , sendo que o artífice será subordinado ao técnico e ao engenheiro biomédico e clinico.
O grupo selecionado de profissionais classificados nos cinco níveis básicos deverá receber treinamentos específicos administrativos, por exemplo, pelo Sistema S (Senai/Senac), pelas escolas técnicas (no âmbito federal e estadual), pela Escola Politécnica de Saúde da FIOCRUZ ou por entidades de ensino devidamente reconhecidas pelo Ministério da Educação.
José Mauro Carrilho Guimarães é Arquiteto Urbanista, Perito Judicial, Professor convidado a ministrar disciplinas de “Custos de Obras Hospitalares” e “Manutenção Hospitalar” em Pós Graduação na área da Arquitetura e Engenharia Hospitalar, Mestre em Educação Profissional em Saúde pela FIOCRUZ, MBA Gestão em Saúde, diversas Especializações na área da Saúde, e, é Servidor Público Municipal no Rio de Janeiro
