Liberação de todas as solicitações médicas? Antes de responder essa pergunta faz-se necessária uma reflexão após leitura dos dados abaixo:
- 60% das cirurgias de coluna são desnecessárias (Dr. Edmond Barras, 2016)
- 80% das cirurgias de joelho, sem trauma prévio, tem tratamento alternativo (Dr. Arnaldo Hernandez, 2013)
- 30% dos gastos com procedimentos poderiam ser evitados (USA Today – Jornal, 2012)
Considerando essas informações, será que o tratamento indicado pelo meu médico é a minha melhor opção ou existem outras possibilidades menos invasivas, com os mesmos (ou até melhores) resultados? Como consumidor, usuário, paciente e associado, é sempre preciso questionar ao médico sobre todas as possibilidades.
As operadoras de saúde devem pagar tudo que for solicitado?
Por que você contrata um plano de saúde privado? Para tratar doenças ou melhorar a qualidade de vida por meio de ações preventivas e orientativas? Imagina se as operadoras fossem meras administradoras de parte de seu dinheiro reservado para saúde. Até quando seria possível pagar por um tratamento?
Como consumidora, acredito que as operadoras devem zelar pelo investimento financeiro recebido, associado aos riscos atuariais próprios do negócio. No entanto, sem perder de vista a manutenção da existência de um serviço de saúde sempre que necessário. Prezar pela assistência prestada a um custo viável. Vale salientar uma frase bastante conhecida por gestores de saúde: “a saúde não tem preço, mas tem um custo, e esse custo é finito”.
Equilíbrio da relação custo versus qualidade
O processo gerencial de qualidade irá sempre permitir esse equilíbrio, desde que a assistência prestada por todos os players envolvidos seja centrada no paciente. Por isso, é essencial a relação mais próxima entre as operadoras de saúde e seus clientes (beneficiários/associados), para que ocorra uma participação ativa na tomada de decisão.
A operadora deve estar focada na proteção da saúde física, mental e financeira do consumidor. Nesse contexto é que está inserido o papel da auditoria em saúde: assegurar para as pessoas que precisam de um determinado procedimento (seja ele preventivo, diagnóstico, terapêutico ou de reabilitação) que o recebam. E aquelas que não necessitam, não o recebam, inobstante a dificuldade ainda enfrentada no trato dessa questão.
Quanto à proteção de saúde física e mental, esta pode ser feita proporcionando qualidade no atendimento, com a autorização do que for necessário – refletindo em benefícios à saúde do cliente. E com a não-autorização do que for prejudicial (casos em que o risco é maior que o benefício), mas com a garantia efetiva de manutenção do atendimento. Quanto à proteção da saúde financeira – por meio da gestão da sinistralidade –, deve-se prevenir elevados reajustes que podem levar o consumidor a abrir mão de um cuidado privado em saúde. Uma avaliação que deve ser feita de forma individualizada, sem que a saúde financeira coletiva de todos os beneficiários/associados seja negligenciada. Na prática, é difícil ser norteado por um coletivo abstrato em detrimento de um caso concreto à nossa frente.
Vale ressaltar que estudos publicados em literatura mundial apontam a dimensão dos desperdícios em saúde. Um artigo publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) analisou 58 neurocirurgias em que foram descartados materiais não utilizados, representando um desperdício de US$ 2,9 milhões/ano para o serviço onde foi realizado o estudo. Assim, se for cortado o que é fútil, desnecessário e prejudicial ao paciente, com toda certeza a economia será garantida, proporcionando, desta maneira, maior alcance às ações de promoção à saúde.
Quem ganha com isso? Todos nós, já que o aumento dos custos na saúde, inevitavelmente, é repassado ao consumidor. Vale salientar que a utilização adequada do recurso financeiro irá contribuir para que novos tratamentos e novas tecnologias – que agregam valor e proporcionam resultado efetivo ao paciente – possam ser incorporadas.
Enfim, o que buscamos é a manutenção da qualidade da assistência prestada tanto no âmbito da saúde pública quando no âmbito da saúde suplementar, centrada no paciente e com custo viável.
Andréa Bergamini é diretora técnica da empresa Gestão OPME; mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; integrante do Grupo Técnico de Trabalho de Órteses, Próteses e Materiais Especiais, coordenado pelas Agência Nacional de Vigilância Sanitária e Agência Nacional de Saúde Suplementar; parte do Comitê Técnico de OPME do Fórum Latino-Americano de Defesa do Consumidor e secretária-geral do Instituto Transparência Saúde
