Artigo – Reflexões sobre resistência medicamentosa em hanseníase

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Desde a descoberta da dapsona na década de 1940 como o primeiro antibiótico eficiente contra o Mycobacterium leprae (ML), o destino dos pacientes com hanseníase se modificou completamente.

A empolgação da comunidade científica com o tratamento sulfônico desconsiderou neste período a possibilidade do desenvolvimento de resistência medicamentosa (RM) à dapsona, até que em 1959, houve um alerta da Cochrane: “O ML dificilmente será excepcional a esse respeito quando a grande maioria das bactérias, e mais cedo ou mais tarde, mostrará resistência a antibióticos e quimioterápicos ”.

Uma vez identificada a resistência à dapsona, posteriormente a rifampicina e a clofazimina foram incorporadas ao tratamento com o intuito de se evitar o desenvolvimento de RM. A partir de 1991, foi padronizada a poliquimioterapia (PQT) pela Organização Mundial de Saúde (OMS) sendo o tratamento preconizado para países em desenvolvimento desde então. O uso diário da rifampicina foi descartado pela agência por questões relacionadas ao custo do fármaco, àquela época.

Contudo, o avanço da ciência permitiu a evidência de RM, principalmente com técnicas de análise por biologia molecular. São avaliados 3 genes em uma determinada região cromossômica do ML chamada de Drug Resistance Determinant Region (DRDR). Um deles é destinado ao ofloxacino, que é droga de uso secundário. Já existem outras áreas conhecidas fora da DRDR como também mecanismos de deleção genômica que conferem RM do ML ao tratamento, mas que não são avaliados nos testes de rotina mundialmente realizados.

Desde os trabalhos da OMS para a implantação da PQT, a mensuração das taxas de recidiva, (principal indicador para se verificar a eficácia do tratamento), assim como o tempo de tratamento destinado aos pacientes fortemente bacilíferos vem se mostrando não serem ideais, com tempo insuficiente para análises acuradas devido à urgência que houve em se implementar um regime terapêutico padronizado, supostamente eficaz e por um tempo pré-determinado.

Várias propostas foram aventadas: tratar o paciente anérgico e com elevado índice baciloscópico (IB) por até 2 anos após a negativação da baciloscopia, tratar o paciente até a negativação da baciloscopia, tratar o paciente com 24 doses e finalmente em 1998, tratar o paciente com 12 doses do esquema PQT-MB. Fato relevante é que, em análise minuciosa, nesse recorte histórico em nenhum momento houve tempo suficiente para se avaliar com segurança nenhuma dessas proposituras.

Uma importante questão a ser levantada são diferentes protocolos de tratamento utilizados entre países como os Estados Unidos, e o protocolo da OMS que foi destinado a países em desenvolvimento. A rifampicina é a principal droga do esquema de tratamento para a hanseníase. Em 2001 Os EUA compararam o uso de 600mg/dia de rifampicina diariamente e o uso de 600mg/dia, proposto pela OMS e descartaram essa modalidade de tratamento, tanto para pacientes menos bacilíferos como para pacientes fortemente bacilíferos. As taxas de recidiva neste país são insignificantes, exceto em pacientes detectados com resistência primária à rifampicina.

As taxas de RM em hanseníase globalmente encontradas são consideradas baixas. Até 2018, Cambau e cols. encontraram 8% em 12 países estudados. Contudo, as taxas de recidiva da doença mostram-se crescentes a cada estudo publicado, não sendo nem de longe acompanhadas na mesma proporção pela taxa de detecção de RM.

Crescem em magnitude os casos considerados “não responsivos” ao tratamento. Paradoxalmente nestes pacientes os testes de RM em sua grande maioria são negativos. A RM em hanseníase é fato. Pode se tornar crescente ao longo de muitos anos. Contudo, antes de se falar em RM, é necessário que se faça uma reflexão sobre a real eficácia do tratamento atual. Estamos tratando adequadamente? O tempo de tratamento preconizado é suficiente? A rifampicina usada de forma intermitente é de fato eficaz? Necessitamos de novos regimes terapêuticos ou da adequação do regime terapêutico existente?

É consensual se falar na hanseníase como uma “endemia oculta”. A maioria dos especialistas admite um número de grande magnitude de pessoas doentes sem diagnóstico. Dessa forma, o coeficiente de prevalência da doença que foi o indicador epidemiológico apontado para o sucesso da PQT nunca mostrou a realidade.

Se nos países em desenvolvimento os pacientes são diagnosticados tardiamente e quando são, também não são adequadamente tratados, a perspectiva de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública mostra-se uma realidade cada vez mais distante, senão meta impossível de ser atingida caso o pensamento da comunidade científica não se modifique; principalmente em relação ao tratamento destinado aos pacientes. Em tempos onde custos sobrepujam-se a vidas humanas, percebe-se que há 40 anos se martela a mesma tecla do mesmo piano. Antes que as cordas se rompam de uma vez, afinemo-las. É mais barato que as substituir. Valeu a pena a economia até então? Para quem?

Francisco Almeida é médico dermatologista e hansenologista colaborador do Instituto Aliança contra Hanseníase. É mestre em Patologia e doutor em Medicina Tropical  pela Universidade Federal de Pernambuco. Representante Regional no Nordeste da Sociedade Brasileira de Hansenologia