Novo rol de coberturas obrigatórias para os planos de saúde

Acaba de entrar em vigor, agora em abril, a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista de exames, cirurgias e tratamentos que, indiscutivelmente, devem ser cobertos pelos planos de saúde.

Essa listagem prevê diversos procedimentos relacionados à área de ginecologia e obstetrícia. Para cada procedimento previsto no rol podem ser impostas Diretrizes de Utilização (DUT), Diretrizes Clínicas (DC) e Protocolos de Utilização (PROUT), que estabelecem critérios de uso baseados nas melhores evidências científicas disponíveis.

A SOGESP acompanhou o processo de revisão desse rol, que se iniciou em dezembro de 2018 e se encerrou em março de 2021, e atuou de forma a atualizar e incluir novos procedimentos, com o objetivo de auxiliar médicos credenciados e cooperados a prescreverem e pacientes beneficiários de planos de saúde a terem acesso à cobertura de novos procedimentos.

A SOGESP entregou o documento à AMB, que participa do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE) da ANS, manifestando-se sobre alterações ao Rol relacionadas a procedimentos ginecológicos e obstétricos, bem como participou de Reunião do Grupo Técnico para revisão do rol de procedimentos.

A SOGESP ainda enviou suas contribuições para a Consulta Pública 81 da ANS, que abriu para a sociedade como um todo a discussão sobre a revisão do rol de coberturas mínimas obrigatórias pelos planos de saúde.

Encerrado o processo de revisão e editada a Resolução Normativa, a ANS incorporou ao Rol novos procedimentos, ajustou termos de procedimentos já contemplados e criou novas Diretrizes de Utilização. Vamos avaliar as alterações no Rol atinentes à ginecologia e obstetrícia.

Acompanhamento pré-natal por enfermeiro obstetra ou obstetriz

Com relação à inclusão de inclusão no Rol do acompanhamento pré-natal por enfermeiro obstetra ou obstetriz, na Consulta Pública nº 81, a SOGESP informou à ANS que, considerando que a redução da mortalidade materna no Brasil é ainda um desafio para os serviços de saúde, é imprescindível que o pré-natal seja integralmente assistido pelo médico obstetra. A ausência do obstetra na assistência pré-natal implica graves riscos à saúde e à vida das gestantes e bebês, já que compete a esse profissional o diagnóstico adequado de doenças que podem vir a ocorrer durante a gestação.

A SOGESP defende que as gestantes devem ser assistidas por equipes obstétricas suficientes e qualificadas, da qual podem e devem participar enfermeiro obstétrico ou obstetriz. Por força de lei, a assistência de enfermagem à gestante, parturiente e puérpera pela enfermagem apenas pode ser feita como integrante da equipe de saúde (Lei nº 7.498/86, art. 11, II, g), não de forma privativa ou isolada.

Assim, a SOGESP alertou a Agência que é absolutamente descabido e ilegal autorizar que o acompanhamento das gestantes seja feito exclusivamente por enfermeiro obstétrico ou obstetriz e que, caso ela decida pela inclusão do procedimento “acompanhamento pré-natal por enfermeiro obstetra ou obstetriz” em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, imperativo que o faça com a adoção de Diretriz de Utilização firme e clara que exija a presença do médico obstetra como principal responsável pelo acompanhamento pré-natal.

O novo Rol da ANS contempla o acompanhamento pré-natal por enfermeiro obstetra ou obstetriz, o que o torna de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que obedeça à Diretriz de Utilização (DUT) anexa ao Rol:

DUT nº 135. CONSULTA COM ENFERMEIRO OBSTETRA OU OBSTETRIZ 

1. Cobertura obrigatória de até 6 consultas de pré-natal e até 2 consultas de puerpério, quando atendidos todos os critérios abaixo:
2. Profissional enfermeiro obstétrico ou obstetriz habilitado por seu conselho profissional para atendimento obstétrico;
3. Atendimento de consultas de pré-natal e puerpério quando solicitado por escrito pelo médico assistente que coordena o cuidado na equipe multiprofissional de saúde.

Obs. 1: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizá-lo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte da beneficiária.

Obs. 2: A frequência da solicitação do atendimento de enfermagem será definida pelo médico assistente que coordena o cuidado, devendo a mesma ser renovada no máximo a cada 3 consultas realizadas pela enfermagem.

Versão cefálica externa

A versão cefálica externa passa a constar expressamente no Rol da ANS. Isso porque a ANS entendia que esse procedimento estava contemplado como integrante da assistência ao trabalho de parto.

A SOGESP, durante o processo de atualização do Rol, informou à ANS que se trata de procedimento que deve ser incluído no Rol, seguindo a mesma lógica de sua previsão na CBHPM (3.13.09.17-8), e que não se confunde nem integra a assistência ao trabalho de parto.

Trata-se de um procedimento a ser realizado no terceiro trimestre, com a paciente fora do trabalho de parto e necessita de internação hospitalar, em momento anterior ao parto. Este procedimento é indicado em gestações únicas e quando o feto está em apresentação córmica (transversa em relação ao útero) ou pélvica (sentado), na tentativa de posicioná-lo em apresentação cefálica, aumentando as chances de parto normal.

Cesárea

A ANS instituiu também uma DUT para cesárea, de forma que sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde dependerá do cumprimento das regras nela estabelecidas.

DUT nº 145. PARTO CESARIANO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
2. Cesariana programada por indicação clínica materna e/ou fetal, independentemente da idade gestacional, desde que apresentado relatório médico especificando a condição clínica que ensejou a indicação do parto cesariano;
3. Cesariana por intercorrência da gravidez ou intraparto, informada em prontuário médico ou partograma (gráfico e/ou descritivo), especificando a condição clínica que ensejou a indicação do parto cesariano;
4. Cesariana a pedido, desde que comprovado que a gestante assinou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, elaborado em linguagem de fácil compreensão, respeitadas as características socioculturais da gestante e preenchidos um dos seguintes critérios:

• Realizada a partir de 39 semanas completas;
• Realizada por uma indicação clínica materna e/ou fetal de interrupção da gravidez, independentemente da idade gestacional;
• Realizada após o início do trabalho de parto devidamente registrado em prontuário e/ou partograma (gráfico e/ou descritivo).

Para fins desta DUT entende-se:

I – Cesariana programada por indicação materna ou fetal: refere-se àquelas situações em que há um imperativo clínico, materno ou fetal, para a indicação programada do procedimento.

II – Cesariana por intercorrência da gravidez ou intraparto: refere-se às situações de urgência/emergência e intercorrências no trabalho de parto.

III – Cesariana a pedido: refere-se às situações em que a paciente solicita o procedimento.

IV – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE: termo elaborado em linguagem acessível à compreensão da gestante, considerando os aspectos socioculturais e deve conter os riscos da cirurgia cesariana; a identificação do médico assistente pelo nome completo, número do registro profissional e assinatura; e a identificação da paciente pelo nome completo, número de documento de identificação válido e assinatura, cabendo ao médico assistente a escolha do modelo de TCLE a ser utilizado.

V – Partograma: É um documento gráfico onde são feitos os registros do desenvolvimento do trabalho de parto, das condições maternas e fetais e deverá conter, no mínimo, as informações indicadas pela Organização Mundial da Saúde – OMS, cabendo ao médico assistente a escolha do modelo de partograma a ser utilizado.

Durante o processo de revisão do Rol, a SOGESP sugeriu alterações à proposta apresentada pela ANS, para que fossem adotados termos adequados para a classificação desse procedimento com base no motivo para sua realização, mas que infelizmente não foram acolhidos.

Cirurgia de esterilização feminina

A cirurgia de esterilização feminina teve um pequeno ajuste na DUT, para deixar sua leitura mais fácil e clara, sem alterar nenhuma obrigação já existente para sua cobertura pelos planos de saúde:

DUT nº 11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/ LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)

1. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos, ou quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I

1. Mulheres com capacidade civil plena;
2. Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
3. Seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
4. Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
5. Em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado.

Grupo II

1. Durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
2. Através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
3. Quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
4. Em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.

Ultrassonografia morfológica

A ANS ajustou em seu Rol o termo do procedimento “ultrassonografia obstétrica com transluscência nucal”, alterando-o para “ultrassonografia morfológica do 1º trimestre”. A Agência recebia um grande volume de dúvidas relativas à descrição do procedimento, visto que os médicos costumam solicitar a realização do exame de “ultrassonografia morfológica do 1º trimestre”, denominação que não constava expressamente no Rol de Procedimentos, causando dúvidas sobre sua cobertura obrigatória.

A SOGESP informou à ANS que a alteração era importante. A ultrassonografia morfológica de 1º trimestre deve ser realizada entre 11 a 14 semanas de gestação e tem como objetivos principais a identificação precoce de más-formações fetais e a detecção de  riscos no desenvolvimento da pré-eclâmpsia, além de avaliar sinais ultrassonográficos que possam auxiliar na determinação dos riscos das principais doenças genéticas, entre elas a Síndrome de Down. Dentre os sinais avaliados estão a medida da transluscência nucal, a presença e medida do osso nasal e a dopplerfuxometria do ducto venoso que, quando dentro dos parâmetros de normalidade, demonstram uma sensibilidade de 90% de não haver síndromes genéticas. Realizar a ultrassonografia obstétrica somente com a avaliação do parâmetro transluscência nucal, não estará contemplando todos os objetivos do exame.

DUT para a realização de consulta médica para assistência pré-natal – proposta apresentada pela SOGESP e não acolhida pela ANS

A ANS não acatou a sugestão da SOGESP de criação de DUT para a realização de consulta médica para assistência pré-natal, sem esclarecer o motivo para tanto, apenas deixando de contemplá-la no normativo publicado.

Na Consulta Pública 81 da ANS, a SOGESP aproveitou para propor uma diretriz para a cobertura das consultas médicas obstétrica para assistência pré-natal, com base no que estabelecem os Manuais da FEBRASGO, nos seguintes termos:

CONSULTA MÉDICA PARA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

1. Cobertura mínima obrigatória de consultas médicas na assistência pré-natal de gestantes de baixo risco/risco habitual, na seguinte periodicidade:
2. Até a 32ª semana de gestação, as consultas deverão ser mensais – 1 (uma) a cada 4 (quatro) semanas, sendo a primeira o mais precoce possível;
3. Até a 36ª semana, deverão ser quinzenais – 1 (uma) consulta a cada 15 dias; e
4. Até o parto, deverão ser semanais – 1 (uma) consulta a cada semana.
5. Cobertura mínima obrigatória de consultas médicas na assistência pré-natal de gestantes de alto risco, na seguinte periodicidade:
6. Até a 24ª semana de gestação, as consultas deverão ser mensais – 1 (uma) a cada 4 (quatro) semanas, sendo a primeira o mais precoce possível;
7. Até a 32ª semana, deverão ser quinzenais – 1 (uma) consulta a cada 15 dias; e
8. Até o parto, deverão ser semanais – 1 (uma) consulta a cada semana.
9. Outras consultas médicas deverão ser cobertas no caso de intercorrências cuja avaliação seja necessária, mediante apresentação de relatório médico.

Os obstetras que atendem pacientes beneficiárias de planos de saúde sofrem com a recusa de pagamento ou a glosa de consultas de pré-natal, principalmente no final da gestação, quando a periodicidade de sua realização é inferior a um mês.

Atualmente, a consulta médica está prevista no Rol da ANS, mas não há nenhuma Diretriz de Utilização para a cobertura de consultas médicas para assistência pré-natal.

Diante disso, a SOGESP elaborou a proposta de Diretriz de Utilização (DUT) para a cobertura obrigatória de consultas médicas mínimas obrigatórias na assistência pré-natal, que propôs fosse aprovada pela ANS nesse processo de atualização do Rol, para garantir uma assistência pré-natal adequada às gestantes beneficiárias de planos de saúde, bem como garantir a justa remuneração dos obstetras que prestam serviços a planos de saúde.

Infelizmente, a proposta da SOGESP não foi contemplada nesse processo de atualização do Rol. Mas certamente será reapresentada, em momento oportuno.

A SOGESP continuará trabalhando para garantir melhores condições para a assistência à saúde prestada pelos médicos ginecologistas e obstetras credenciados e cooperados, bem como a ampla e atualizada cobertura às pacientes beneficiárias de planos de saúde.