Por Carol Gonçalves
O hospital é um dos organismos mais complexos de serem administrados, exigindo ainda mais dos pilares de uma boa gestão: planejamento, aquisição, armazenamento e distribuição. Hospital é hotel, lavanderia, serviços médicos, limpeza, vigilância, restaurante, recursos humanos e relacionamento com o consumidor, como observa o Prof. Dr. Giorgio Arnaldo Enrico Chiesa, coordenador do curso de MBA em Logística Aplicada à Saúde da Unisa – Universidade de Santo Amaro, São Paulo (SP).
De fato, segundo ele, as organizações de saúde estão cada vez mais se preocupando com a qualidade em suas estruturas e processos, entre eles, a boa gestão dos materiais médicos e medicamentos, que representam uma parte da logística intra-hospitalar.
Para Marcos Plana, consultor e palestrante, especialista em logística hospitalar, quando se fala em gestão da logística intra-hospitalar, não se pode deixar de citar os conceitos e pressupostos que estruturam a gestão estratégica nas organizações e suas conexões no nível corporativo e competitivo. “As análises do ambiente interno e externo orientam os estudos para tomada de decisões e implementação de estratégias na busca de melhores resultados operacionais”, explica.
Segundo ele, ao identificar e discutir os ambientes interno e externo, suas ameaças, oportunidades, forças e fraquezas, procuramos encontrar respostas e implementar soluções capazes de vencer os desafios impostos, principalmente, pelo ambiente externo, sejam estes desafios motivados por concorrentes, cenário econômico, mudanças culturais, ajustes por conta de alterações de políticas públicas ou em movimentos que marcam tendências de grande mudança, como a adoção de novos modelos de remuneração dos atendimentos feitos aos clientes dos planos de saúde, buscando a utilização de boas práticas de gestão.
Diante deste cenário, é perceptível que o ambiente externo tem pressionado os administradores hospitalares a buscar soluções, e uma delas pode ser redesenhar seus processos para alcançar maior produtividade, redução de custos e, ao mesmo tempo, melhorar o nível de prestação de serviços. “Ou seja, aliar um bom resultado operacional com o aumento da qualidade no atendimento dos serviços prestados aos clientes, seja uma organização pública, filantrópica ou privada”, explica Marcos Plana.
De acordo com o consultor e palestrante, não há dúvidas que na maioria dos hospitais brasileiros existe uma necessidade imediata de modernização e automatização dos processos. E isso exigirá investimentos em infraestrutura, mobiliário, tecnologias, robótica, consultorias especializadas em soluções e capacitação de pessoas.
“Na minha visão, deixar de analisar e discutir a gestão da logística intra-hospitalar como prioridade estratégica de tomada de decisões e plano de investimentos, passa a ser um divisor de águas no cumprimento de objetivos que visam alcançar bons resultados operacionais, influenciando diretamente no crescimento, na manutenção e, até mesmo, no fechamento de um hospital”, observa.
Ao olhar para a abrangência dos processos logísticos com foco no paciente, é possível encontrar três áreas onde a logística está presente: assistência interna, externa e serviço domiciliário.
Em todas elas, explica o consultor Marcos Plana, estão envolvidos recursos materiais, financeiros, pessoas e informação a ser processada, que impactam no resultado operacional. “Ao olharmos apenas para a gestão logística dos materiais médicos e medicamentos, encontraremos oportunidades de melhoria em compras, recebimento, armazenagem, produção (fracionamento/preparo), separação, transporte, distribuição e dispensação, ou seja, em toda a cadeia de custódia, desde o início do processo até o seu consumo ou administração junto ao paciente”, expõe Marcos Plana.
De acordo com estudos publicados internacionalmente, estima-se que 46% do orçamento operacional de um hospital seja despendido em atividades relacionadas com logística, dos quais 27% são em material e equipamentos e 19% em mão de obra. Uma total otimização dos processos logísticos pode levar a reduções de 48% destes custos, melhorando, ainda, o nível de serviço hospitalar.(1)
Outro importante estudo demonstra que 28% do tempo de atendimento na enfermagem é dedicado a atividades de assistência não-paciente. Uma enfermeira gasta 20% do tempo de trabalho para documentação e trabalhos administrativos(2). Dados europeus mostram consistentemente que erros médicos e eventos adversos relacionados à assistência à saúde ocorrem entre 8% a 12% das hospitalizações(3).
Na mesma linha, em relação à segurança do paciente, é fundamental destacar que 49% dos erros de medicação nos hospitais ocorrem na distribuição e administração, segundo a Joint Commission Jornal of Quality and Patient Safety (US).
“Portanto, com olhos apenas na logística intra-hospitalar e foco no paciente, percebemos que, além de muito complexa, ela impacta diretamente nos resultados financeiros do hospital e também pode acarretar irreparáveis danos a pacientes quando apresenta falha em seus processos”, resume Marcos Plana.
(1) CARVALHO, José; RAMOS, Tânia – Logística na Saúde. Lisboa: Edições Silabo, 2009
(2) DKI – Deutches Krankenhaus Institut, Pflegefremde/patientenferne Tätigkeiten im Pflegedienst der Krankenhäuser – Studie zur Ermittlung ihres zeitlichen Aufwandes – Dr. Karl Blum, 2002
(3) World Health Organisation, Regional Office for Europe, Data Statistic
Desafios
A gestão de materiais é fundamental, pois esses itens, além de representarem uma importante parte dos custos operacionais, também correspondem a uma fatia significativa da receita dos hospitais privados. É o que ressalta Walter Cintra Ferreira Junior, coordenador do MBA em Gestão de Saúde da FGV-EAESP – Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas.
O grande desafio da gestão de materiais, de acordo com ele, é estabelecer o diálogo adequado com a área técnica assistencial. É preciso garantir que o item, seja material ou medicamento, chegue ao ponto de consumo, no momento certo, na quantidade e apresentação correta, com a devida segurança e rastreabilidade.
Para superar esse desafio, Ferreira Junior diz que é necessário estabelecer uma cadeia de qualidade que começa com o processo de padronização dos materiais e medicamentos utilizados. “Deve ser um processo formal, do qual participem os representantes dos usuários dos vários tipos de materiais: medicamentos, itens de enfermagem, kits de laboratórios, entre outros, bem como técnicos de gestão de materiais. Além de estabelecer a lista padronizada de materiais, este grupo técnico deve atuar permanentemente para acompanhar o padrão de consumo e a qualidade dos materiais utilizados”, expõe.
Outros pontos citados pelo profissional da FGV-EAESP são:
1 – A importância da seleção dos fornecedores. Para isso, o hospital deve ter um cadastro atualizado com as ocorrências envolvendo cada fornecedor, criando um prontuário que servirá para avaliar a renovação ou não do contrato.
2 – A gestão de estoques também é fundamental, devendo garantir, por um lado, que não falte material e, por outro, que não haja grandes volumes de estoque, pois representam um capital paralisado.
3 – O sistema de distribuição precisa ser estruturado de forma que o material ou medicamento deixe o estoque o mais próximo possível do consumo, para evitar ao máximo a criação de subestoques distribuídos pelo hospital.
Hospital 4.0
Paralelamente a esta análise, é preciso levar em consideração que estamos vivendo a 4ª Revolução Industrial, o que significa que os hospitais serão mais inteligentes e a relação de comunicação passará a ser no formato “máquina para máquina”, como ressalta Marcos Plana.
Como exemplo dessa revolução nos hospitais, os dispositivos inteligentes interconectados vão passar a coletar dados das rotinas diárias em tempo real (Internet das Coisas). Robôs e humanos trabalharão juntos para apoiar as operações: Da Vinci, farmácias robotizadas e co-bots automation. Um bot é capaz de realizar funções numa velocidade muitas vezes maior do que no processo manual, acelerando a produtividade, eliminando retrabalhos, com erro zero.
Além disso, os robôs executarão atividades repetitivas de baixo valor, liberando pessoas para realizar atividades de maior valor agregado (mobile robots). A inteligência artificial estará o tempo todo fazendo análises preditivas e prescritivas para fornecer apoio à tomada de decisão (big data).
“Não se pode mais pensar nos processos da logística intra-hospitalar sem levar em conta a revolução que toma conta de nosso dia a dia e que transformará as farmácias hospitalares atuais em Farmácias 4.0, operando sem erros, a custos menores e prestando serviços de melhor qualidade”, analisa o consultor Marcos Plana.
Nesta linha, as decisões passarão a ser todas em tempo real, motivadas pela interação cada vez maior entre homem e máquina, envolvendo processos, pessoas, informações, relatórios específicos e coisas (equipamentos interconectados).
Nos dias de hoje, não é possível imaginar que um sistema de gestão de materiais e medicamentos não tenha o suporte do bom sistema de processamento de dados, reforça Ferreira Junior, da FGV-EAESP. Este sistema deve receber as informações desde a solicitação de compra, passando pelo processo de aquisição, recebimento, estoque e distribuição com a baixa do item no momento que é efetivamente consumido.
Ele lembra que, hoje, muitos hospitais contam com sistemas automatizados que lançam mão de robôs e equipamentos que permitem a adequada rastreabilidade destes materiais. “Vale ressaltar que nem todos os hospitais têm condição de adquirir soluções com alto grau de sofisticação, como os robôs. Mesmo para realização de compras de maneira sustentável, é preciso um porte mínimo para ter boas condições de barganha com os fornecedores. Por esta razão, alguns hospitais se associam a centrais de compras para conseguir contratos mais competitivos”, explica.
A aposta em soluções robotizadas e personalizadas que integram completamente as operações, desde a armazenagem de medicamentos até a dispensação aos pacientes, é uma forte tendência no mundo todo, afirma o Prof. Dr. Chiesa, da Unisa. “A evolução pode ser feita por etapas, de maneira flexível e acompanhando o ritmo de crescimento de cada instituição, privada e até pública, visando à otimização do uso de seus recursos”, ensina.
Entre os hospitais que utilizam robôs estão o Sírio-Libanês e o Israelita Albert Einstein, em São Paulo, que investem em farmácias com processos robotizados para aumentar a segurança dos pacientes e diminuir desperdícios. Os hospitais estaduais de São José dos Campos e de Sorocaba engrossam essa lista. “Com a automação, os robôs conseguem separar frascos e comprimidos em doses individuais, com o mínimo de contato humano. No leito do paciente, já chega um envelope fechado, etiquetado com seu nome, a descrição dos remédios e as doses já prontas”, explica o professor. Estima-se que, com a distribuição inteligente da automação robótica, o Hospital Sirio-Libanês reduziu em 50% o tempo gasto para atender os leitos.
Segundo Chiesa, muito se tem discutido e publicado a respeito da automação de processos para otimizar a operação, mas o principal objetivo é atingir os conhecidos cinco certos: paciente certo, medicamento certo, via certa, horário certo e dose certa, que podem ser contemplados pela checagem eletrônica, além da barreira da enfermagem.
Todos os hospitais citados acima que utilizam robôs contam com equipamentos da Swisslog, empresa suíça especializada em soluções integradas de automação para armazéns, centros de distribuição e hospitais.
Uma delas é o BoxPicker, robô modular para armazenamento, dispensação e gestão de retornos de caixas, unidoses, frascos, seringas, pomadas, saches, soros e materiais de alto custo. Ele trabalha no conceito produto ao operador. Após identificação do usuário, os produtos são disponibilizados em caixas de acordo com a lista de dispensação, integrada ao programa de prescrição eletrônica. Os itens são identificados com etiqueta específica do paciente.
Já o PillPick é um robô capaz de produzir, armazenar, dispensar e realizar a gestão de retorno de doses unitárias sem intervenção humana. Entre suas funcionalidades, estão: caixas com abertura controlada e identificadas por radiofrequência, identificação por código data matrix da embalagem original, procedimento integrado ao software e dupla checagem por outro usuário. Além disso, o software PillPick Manager gera um número serial randômico por bolsa, que permite a rastreabilidade total desde o início do processo até a dispensação beira leito.
Já o Sistema de Transporte Pneumático integrado ao PillPick funciona assim: a medicação de urgência é separada automaticamente no sistema PillPicker, carregada na cápsula sem intervenção humana e enviada automaticamente para o setor que gerou a prescrição eletrônica de urgência.
Marcos Plana conta que os hospitais Sírio e Einstein possuem os robôs PillPick e BoxPicker. “O Sírio opera há mais de quatro anos, e o Einstein, há um”. Os hospitais estaduais de São José dos Campos e Sorocaba têm integração com sistema de transporte por tubo pneumático, enviando a unidose até o piso. Em ambos o projeto está em fase de implantação.
“As soluções BoxPicker, PillPick e Sistema de Transporte Pneumático integrado ao robô PillPick oferecem máxima automação, gerando redução de custos, máximo controle e aumento da produtividade, além de contribuir para o aumento da segurança do paciente”, garante Marcos Plana, que também atua como Sales Development da Swisslog.
Ainda dentro desse tópico, Ferreira Junior, da FGV-EAESP, acrescenta que muitos hospitais de grande porte têm adotado a estratégia de terceirizar o sistema de logística, inclusive contratando centrais de distribuição externas ao hospital. “Um exemplo disso é o Hospital das Clínicas de São Paulo, que modernizou o seu sistema de distribuição promovendo economia e aumentando a segurança”, expõe.
Dispensação de medicamentos
No ambiente hospitalar, há basicamente dois tipos de dispensação de medicamentos claramente definidos: a intra-hospitalar e a extrahospitalar ou ambulatorial, como explica o Prof. Dr. Chiesa.
A dispensação intra-hospitalar difere da dispensação ambulatorial e da dispensação realizada na farmácia comercial ou pública, pois, apesar de a prescrição também ser direcionada ao farmacêutico, o medicamento não é entregue diretamente ao paciente, mas à equipe de enfermagem, e esta é responsável pela administração ao paciente.
“Para uma boa operação dessa distribuição, as três grandes etapas anteriores devem estar alinhadas desde planejamento, aquisição e armazenagem, atividades típicas da farmácia, entendida como uma unidade de caráter clínico e assistencial, dotada de capacidade administrativa e gerencial, sendo um dos setores mais importantes no contexto hospitalar”, destaca o professor. Ela é responsável pela provisão segura e racional de medicamentos, podendo estar ligada à direção clínica e/ou administrativa do hospital.
De acordo com o consultor Marcos Plana, decisões estratégicas de centralizar ou descentralizar a dispensação de medicamentos também geram impacto direto nos custos operacionais, pois se de um lado disponibilizar todos os materiais e medicamentos nos postos de enfermagem cria liberdade e aparente agilidade para a equipe assistencial, por outro lado, transferir atividades de controle e logística para as enfermeiras as tira de sua atividade foco, que deve estar centrada na atenção do paciente, além dos custos para controle e reabastecimento dos estoques satélites.
O assunto é controverso, na opinião do consultor. “Cada processo precisa ser estudado com aprofundamento e visão global estratégica, de modo que não sejam tomadas medidas precipitadas que podem, apesar da introdução de automação, muitas vezes encarecer o processo logístico”, alerta.
Portanto, de acordo com ele, é fundamental gerenciar de maneira racional o fluxo das informações, bem como os processos para o funcionamento das unidades hospitalares, pois, desta forma, os hospitais poderão obter melhores resultados operacionais, além de garantir a rastreabilidade, a qualidade e contribuir para a segurança dos pacientes.
“Um bom planejamento estratégico poderá definir a prioridade dos investimentos com retorno de curto, médio e longo prazos, de modo que o hospital vá financiando com suas melhorias os projetos necessários que permitirão a sobrevivência e o crescimento da instituição”, expõe.
Um exemplo de priorização e que impacta diretamente no nível da qualidade dos serviços que se pretende atingir (eficiente, eficaz, efetivo, otimizado, aceito e legítimo) é investir em um sistema de prescrição eletrônica e checagem eletrônica por código DataMatrix, de modo que todas as informações importantes estejam disponíveis em qualquer ponto da cadeia logística.
Para Marcos Plana, sem estes dois elementos, qualquer outro investimento poderá ficar subutilizado e/ou os controles no processo não serão precisos, distorcendo os dados para tomadas de decisão importantes na gestão.
Através das ferramentas de qualidade e metodologias, como kaizen, 5S, kanban e lean, é possível otimizar os processos e elaborar estratégias de gestão de acordo com cada cenário analisado.
Com o uso de tecnologias inovadoras, os operadores logísticos, por exemplo, podem oferecer não apenas serviços de externalização de estoques, mas também serem competitivos para prestar serviços de logística intra-hospitalar. “Isso desde que invistam em software, carrosséis horizontais, verticais, mini loads, máquinas robotizadas de preparo da unidose e até mesmo dispensação da prescrição”, acrescenta o consultor.
Utilizar tecnologias mais simples, porém eficazes, como flash light, picking by light e sistemas de reposição por kanban eletrônico para evitar a quebra do estoque nos pontos de consumo, são as dicas de Marcos Plana para aumentar a produtividade, permitindo gerenciar de maneira dinâmica o volume do estoque descentralizado com custos menores.
Importante destacar que gestão de reposição é diferente de gestão de consumo ou controle, o que muitas vezes torna a compreensão da implantação de gestão kanban dificultada. “Aqui cabe um alerta, pois vemos no dia a dia inúmeras instituições que controlam 100% dos itens para efeito de cobrança, sendo que, em muitos casos, o custo do controle supera bastante o custo do item que está sendo controlado. Sempre que isto acontece, precisamos rever nosso processo ou estaremos tendo controle de 100%, mas perdendo dinheiro”, observa o consultor.
Outra tecnologia que a cada dia será mais utilizada será o RFID. Por exemplo, com o uso de armários inteligentes que utilizam tecnologia de controle por radiofrequência, os operadores logísticos ou fabricantes e distribuidores podem também gerenciar todo o estoque de OPME, com segurança.
No caso da centralização de estoques para hospitais que possuem mais de uma unidade, ou na gestão pública de vários hospitais, é possível obter ganhos de escala, como informa Marcos Plana. “Seus benefícios podem passar de 20% de redução sobre os custos de gestão de estoque, quando estes custos são comparados aos gastos totais somados individualmente”.
Capacitação
dos materiais e medicamentos utilizados”. Walter Cintra Ferreira Junior, da FGV-EAESP
A boa gestão de materiais deve ser desempenhada por todos os colaboradores da organização de maneira consciente e comprometida. Para isso, Ferreira Junior, da FGV-EAESP, diz que é importante que todos entendam o seu papel, ajudem a combater o desperdício e zelem pela segurança no uso dos materiais.
“O colaborador precisa se sentir parte do processo, desde a definição dos materiais que serão padronizados, passando pela avaliação dos que chegam até a operação e recebendo o devido retorno quando aponta algum problema com os itens. Desta maneira, o trabalhador se sentirá valorizado e será peça fundamental no controle de qualidade e segurança do sistema”, garante Ferreira Junior.
Segundo o consultor Marcos Plana, é imprescindível a capacitação das pessoas para se adaptarem à mudança de atitude e não apenas à mudança de processos. “Na prática, o que mais fará diferença será a capacidade de adaptação aos novos modelos de gestão que serão introduzidos pela revolução 4.0”.
De fato, para o Prof. Dr. Chiesa, da Unisa, a constante atualização e a qualificação dos profissionais se tornaram requisitos obrigatórios no mercado atual, que se encontra cada vez mais competitivo.
Ele cita o conceito CHA, que se refere a conhecimento, habilidade e atitudes, sendo, atualmente, um dos assuntos mais discutidos no mundo dos negócios, considerado por alguns uma vertente filosófica que diz respeito ao conceito de competência do ser. “Esses conceitos devem estar sempre presente junto aos colaboradores”, ressalta. Para o professor, o grande desafio das organizações é transformar o conhecimento tácito em conhecimento explícito, é torná-lo parte da estrutura organizacional, estar disponível a todos e ser democratizado por toda a empresa.
Indicadores de desempenho
Para transformar a logística interna e reduzir custos, o Prof. Dr. Chiesa sugere utilizar o BSC – Balanced Scorecard, que, em português, seria traduzido como “Indicadores Balanceados de Desempenho”. Importante ferramenta aprovada e testada de gestão, o BSC trata da definição dos fatores críticos de sucesso, dos indicadores de desempenho e permite a definição de metas e a medição dos resultados atingidos.
Surgiu da iniciativa de Kaplan e Norton, baseando-se em metodologias consagradas, permitindo utilizar a TI (Tecnologia da Informação) e os softwares de ERP (Enterprise Resource Planning). Os autores criaram esse novo modelo de medição de desempenho, pois, segundo eles, os modelos até então existentes baseavam-se muito em indicadores contábeis e financeiros.
“O que podemos observar hoje é que o processo de gestão em relatórios financeiros se mostra inadequado, pois está interligado a um modelo contábil desenvolvido há séculos para um ambiente de transações isoladas entre entidades independentes”, conta o Prof. Dr. Chiesa.
Já o BSC busca criar uma estrutura, uma linguagem de comunicação entre a missão e a estratégia da empresa, através de indicadores de desempenho que vão informar aos colaboradores os resultados atuais e desejados, esperando, com isso, um melhor desempenho para alcançar metas de longo prazo.
O BSC traduz a missão e a estratégia em objetivos e medidas, organizados de acordo com quatro perspectivas diferentes: financeira, do cliente, dos processos internos e do aprendizado e crescimento, que representam as principais variáveis da organização que está em equilíbrio. “Dessa forma, proporcionam aos gestores as condições de planejar e controlar as ações estratégicas, que é fundamental para o bom desempenho das operações”, explica.
Cases de sucesso dos hospitais
Tecnologia e treinamento
Uma das instituições de saúde que compartilham sua experiência na área de intralogística é o Hospital Samaritano, de São Paulo, que possui 60.000 m², 318 leitos de internação, sendo 78 de UTI, além de 14 salas cirúrgicas. Em 2017, realizou 26.000 internações, 15.900 cirurgias e 172.300 atendimentos no pronto-socorro.
Segundo Paula Zulzke Hawat, gerente de suprimentos, as estratégias adotadas para aprimorar os processos na área foram:
1 – O acompanhamento da produção do hospital, monitorando e controlando os produtos que impactam o business, com ênfase nos medicamentos oncológicos, nas órteses, próteses e materiais especiais, nos produtos de alto custo e de alto giro e nos materiais específicos para cirurgias robóticas;
2 – A realização de projetos com os Núcleos de Especialidades Médicas, atuando na revisão de produtos e fornecedores de dispositivos médicos implantáveis (DMI) para atendimento de cirurgias de urgência, com foco no aumento do nível de serviço, na melhoria intralogística, no controle de custos e na análise de rentabilidade, com base em regras comerciais;
3 – A implementação do processo de rastreabilidade de medicamentos, do recebimento até a administração ao paciente, utilizando dispensários eletrônicos e a leitura de código de barras à beira-leito, evitando erros de medicação;
4 – A análise periódica e sistemática de medicamentos e materiais obsoletos e de novas tecnologias por especialistas das áreas, com foco na utilização dos produtos para operação, garantindo a racionalização dos estoques;
5 – A conferência de 100% dos produtos recebidos, com especial atenção aos medicamentos controlados, de alto custo, de alto risco e refrigerados, priorizando o transporte ao local destinatário de estoque – que melhorou a segurança, de acordo com as boas práticas, as normas de qualidade e a legislação sanitária;
6 – O trabalho conjunto das equipes da central de distribuição, da farmácia e de compras no planejamento da demanda, com entregas programadas por fornecedores de produtos de grandes volumes, como, por exemplo, soluções, seringas, equipos e frascos. Isso resultou na racionalização dos estoques e na redução de espaços físicos para estocagem;
7 – O monitoramento e o controle de produtos em excesso no estoque, principalmente dos itens da curva A, que representam 70% do valor financeiro do estoque, proporcionando a redução de perdas e do valor total do estoque;
8 – A implantação da contagem rotativa como sendo imprescindível para a gestão dos estoques, com ênfase nos produtos de alto custo e da curva A, melhorando gradativamente a acuracidade, garantindo os resultados operacional e financeiro e reduzindo as compras de urgência dos itens padronizados;
9 – A realização de atividades com os gestores de suprimentos e equipes, incluindo reuniões periódicas da gerência com as lideranças. Isso facilitou o compartilhamento das informações, resultando na melhoria significativa do clima organizacional, no aumento da produtividade e na melhoria no relacionamento interpessoal, para alcance de metas comuns.
Outras ferramentas valiosas foram: a avaliação da performance individual dos profissionais de suprimentos, o feedback periódico, a reavaliação de cargos e treinamentos focados no desenvolvimento dos líderes.
Um dos desafios encontrados na implementação das estratégias, explica Paula, foi o redesenho de processos e a implantação das melhores práticas de trabalho no âmbito da intralogística e da segurança do paciente, atendendo às normas de qualidade.
A questão crucial trabalhada foi a redefinição dos parâmetros de controle para gestão eficiente dos dispensários eletrônicos e das farmácias satélites, evitando o stockout, que é a falta do produto na prateleira no momento da demanda, com foco nos locais que atendem as unidades assistenciais.
“Ressalto a importância do investimento na qualificação profissional e no alinhamento dos colaboradores de cada atividade dentro da cadeia logística. Com destaque para a criação de uma equipe de logística voltada para a automação, com pessoas capacitadas e treinadas para realizar atividades de abastecimento, inventários e atendimento da área assistencial”, complementa.
de cada atividade dentro da cadeia logística”. Paula Zulzke Hawat, do Samaritano
Segundo Paula, a seleção de profissionais qualificados, a revisão de posições de trabalhos e o redimensionamento de pessoal, juntamente com as equipes de capital humano, foi ponto estratégico para a assertividade no alinhamento de cargos e atividades.
Além disso, a implementação de indicadores de performance e a discussão periódica com lideranças e equipes de logística, realizando a análise crítica e destacando ações para alavancagem de melhores resultados financeiros e que garantam a segurança do paciente foram pontos fundamentais.
Para a gerente de suprimentos do Samaritano, o desafio é constante em manter a acurácia de estoque abaixo da meta de 2% como uma prática de excelência e com engajamento de todos os profissionais da cadeia logística.
A respeito das tecnologias utilizadas no processo, foi criada uma Central de Monitoramento dos dispensários eletrônicos, que atende cerca de 75% das prescrições médicas nas unidades de internação e pronto atendimento. Também foi implantada a logística paperless nas farmácias, para a dispensação de medicamentos e materiais técnicos, o que permitiu maior segurança no processo de rastreabilidade, evitando erros na dispensação e desperdícios.
No processo de gestão de suprimentos, a instituição implementou uma plataforma eletrônica para planejamento de demanda, que é integrada com o sistema informatizado de gestão hospitalar. “Essa ferramenta é parametrizada com políticas de estoque, lead time do fornecedor, entre outras, que permite a realização do follow-up das entregas, garantindo os níveis de estoques e de serviços e redução de custos”, explica Paula.
O layout nas áreas de armazenagem de medicamentos e materiais técnicos também foi otimizado, com a segregação de produtos de alto custo e a organização do estoque por grupos no centro de distribuição.
Além disso, o Samaritano reformou as farmácias satélites, que dispensam medicamentos e materiais técnicos para as unidades de terapia intensiva e o centro cirúrgico, com o objetivo de armazenamento e dispensação adequada, conforme as boas práticas, a legislação sanitária e as normas de qualidade.
Os principais indicadores de performance atingiram a meta estabelecida, com 25 dias de cobertura de estoque, 0,7% de acurácia de estoque, 2% de índice de ruptura de estoque, 4,8% de compras de urgência em relação ao total de compras de itens padronizados, 95% de nível de serviço no atendimento, 1% de taxa de devolução de medicamentos e de materiais técnicos e 0,3% de taxa de perdas e avarias.
Entre as dicas para outros hospitais que pretendem investir na área, Paula cita realizar um trabalho estruturado e contínuo de melhoria nas áreas de intralogística, como alavanca importante para a melhoria dos custos e do nível de serviço.
Outros pontos importantes são a capacitação da equipe e o uso de tecnologias adequadas que permitam realizar a gestão dos estoques de forma eficiente. “Também é fundamental implementar indicadores de performance para a gestão logística, minimamente de cobertura de dias em estoque, compras de urgência, nível de serviço no atendimento, índice de ruptura de estoque, excesso em estoque, perdas, obsolescência e acurácia do estoque, realizando monitoramento, análise e implementando as ações necessárias”, completa.
Sustentabilidade e segurança
Quem também abriu sua área de logística para nossa reportagem foi o InCor – Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A instituição, que tem 445 leitos e 14 salas cirúrgicas, realiza por ano cerca de 4.950 cirurgias e mais de 218.000 atendimentos de urgência e emergência, seja pelo SUS, por convênio ou particular. Por mês, o hospital movimenta mais de 2.500.000 materiais convencionais e mais de 11.700 materiais especiais.
Rita de Cássia Bóro Ferreira, diretora do serviço de suprimentos e logística, conta que a grande mudança na área de intralogística do InCor teve início em 2006. O Plano Operacional para o biênio 2006/07 estabeleceu a auto sustentabilidade como uma de suas prioridades. “Nossa contribuição foi definir metas para administrar com eficácia nossa cadeia de suprimentos. Então, o diretor do serviço de infraestrutura e logística, Eng. Jorge Alberto Lopes Fernandes, determinou que os materiais órteses, próteses e especiais passariam a ser adquiridos pelo Hospital das Clínicas, por registro de preços anual. Esta via de aquisição também contemplava os materiais consignados”, explica Rita.
Para isto, a instituição precisava ter: insumos com qualidade, preços adequados e disponíveis em quantidades compatíveis com as necessidades dos clientes internos; visão holística do mercado comprador e do fornecedor; e planos contingenciais atualizados, além de dar suporte ao constante desenvolvimento de procedimentos e processos institucionais.
Foram necessárias mudanças drásticas na cultura operacional com ações diretas na revisão da descrição detalhada de cada item e nas formas de adquirir, estocar, disponibilizar e controlar os materiais e medicamentos (mat/med), tanto especiais, quanto convencionais. “A quebra de paradigmas propiciou melhoria no atendimento direto aos pacientes, nos controles internos, expressiva redução de custos e maior integração interáreas”, conta Rita.
O hospital optou pelo pregão presencial com contratação por registro de preço anual para que os processos fossem ágeis, competitivos e geradores de resultados. Para se adquirir insumos por esta modalidade foi fundamental:
- Especificações técnicas e administrativas muito bem detalhadas;
- Conhecer o mercado e os insumos a adquirir, permitindo montagem de processos estruturados por grupos de afinidade;
- Levantar e analisar histórico dos custos praticados e preços ofertados pelo mercado;
- Identificar e treinar as pessoas com relação à nova conceituação processual.
Segundo a diretora do serviço de suprimentos e logística, o resultado final mesclou adequadamente o risco de se ter especificações muito restritivas, que induzissem a fornecedores exclusivos e especificações muito genéricas e pouco detalhadas, que permitissem a possibilidade da participação de aventureiros, ou seja, as especificações e os critérios adotados tinham como meta a abertura para participação do maior número de empresas concorrentes possíveis, sem criar riscos desnecessários na qualidade dos materiais e processos de aquisição muito truncados e lentos.
de custos e maior integração interáreas”. Rita de Cássia Bóro Ferreira, do InCor
Outro plano de ação foi a criação de um Posto Avançado de Suprimentos no andar da UTI Cirúrgica II. “Elaboramos junto com a enfermagem kits de dispensação ao paciente. A partir de então, os insumos utilizados eram dispensados diretamente em sua conta”, explica.
No início, a enfermagem elaborou um kit único com todos os materiais necessários para o paciente por um dia. Ele era recolhido no início do dia seguinte, e era estornado o que não foi utilizado. No outro dia, um novo kit era dispensado na conta do paciente. Mas isso não funcionou.
Então, em conjunto, foram definidos vários kits diferentes. “Quando o paciente deixa o leito, os materiais que estão no carro à beira-leito são recolhidos, estornamos de sua conta e eles voltam para o estoque do almoxarifado”, expõe Rita.
Os maiores desafios encontrados para implantar o projeto foram identificar os materiais e seus consumos mensais; conscientizar as equipes médicas da importância de sua participação para o sucesso da iniciativa; orientar os fornecedores de OPMEs, que não estavam acostumados a vender seus materiais por registro de preço anual (seguindo as Leis de Licitação 8666/93 e 10.520); e codificar e adquirir os materiais.
“Para superarmos esses desafios, foi vital o apoio total da alta direção do InCor e do HC. A certeza de que estávamos no caminho certo colaborou muito para transmitirmos segurança ao corpo clínico de que teríamos material com a qualidade aprovada por eles, com a descrição detalhada de cada material”, conta.
De acordo com Rita, a presença do médico na sessão de pregão é fundamental para os resultados alcançados. “Devido aos seus conhecimentos técnicos, eles instrumentalizam os pregoeiros para uma condução melhor da negociação”.
Também é indispensável a presença constante de uma enfermeira da Comissão de Especificação e Homologação para assessorar o parecerista técnico e o pregoeiro na sessão do pregão.
Quanto à dispensação dos materiais na conta do paciente da UTI Cirúrgica II, o maior problema, na opinião de Rita, foi chegar aos kits ideais para o carro à beira-leito. O trabalho em conjunto com a enfermagem foi o fator de sucesso.
Os maiores resultados do projeto foram:
- Incorporação da seção de materiais especiais à unidade de suprimentos, integrando todos os fornecimentos de materiais em uma única subordinação;
- Ampliação e reestruturação de centros internos de distribuição, com destaque ao centro cirúrgico, UTIs e hemodinâmica;
- Revisão de procedimentos e diminuição dos itens trabalhados, resultante da revisão da padronização em vigor;
- Aquisição de todos os itens por registro de preço anual, exceto materiais classificados como de entrada e saída;
- Adequação dos almoxarifados com relação a estanteria, armários, ventilação, iluminação e identificação;
- Estreitamento de relacionamento com fornecedores, devido às aquisições por registros de preços anuais;
- A dispensação de materiais diretamente na conta do paciente na UTI Cirúrgica II, seja ele SUS, convênio ou particular, gerando maior controle do uso e o custo real do tratamento.
Rita ressalta que o sistema de compra programada proporcionou agilidade nos processos, material em estoque, programação cirúrgica adequada e segura e a garantia da continuidade assistencial aos pacientes.
Como dicas a outros hospitais que pretendem investir nessa área, ela cita como importante ter apoio da alta direção, pessoas capacitadas e treinadas, sistema informatizado de administração de materiais e desenvolver trabalho de parceria com a enfermagem e o corpo clínico do hospital. “Não desista, pois as barreiras serão uma constante”, aconselha.
Sobre a implantação do sistema de medicação à beira-leito, quem conta é a Profa. Dra. Sonia Lucena Cipriano, diretora técnica de saúde do serviço de farmácia do InCor. O projeto, que começou em 2015 – e ainda está em andamento – tem como objetivo desenvolver, validar e implantar um modelo lógico de assistência segura, integral, integrada e humanizada ao paciente.
E como isso funciona na prática? Um carrinho de mat/med pronto para uso fica em cada quarto, evitando que as enfermeiras preparem os medicamentos em outro local, garantindo maior segurança no processo.
“A diferença do que é feito no mercado atualmente é que o carro não sai do quarto. Ele tem um código de segurança. A enfermeira entra no local com um computador, se loga no sistema, verifica o paciente através do leitor de dados e da pulseira, pega o medicamento que já está no carro, usa o coletor de dados para identificá-lo, prepara o injetável e o administra. Tudo na presença do paciente ou acompanhante. As anotações também são feitas no ato”, explica a Profa. Dra. Sonia.
O projeto segue três premissas: segurança do paciente, assistência interdisciplinar e sustentabilidade. O maior desafio é executá-lo de forma sustentável, afinal, trata-se de um hospital público, que não tem condições financeiras de arcar com um sistema robótico. “Nossa equipe se dedicou a buscar alternativas viáveis e encontrar soluções para enfrentar esse desafio”, conta.
Para colocar o plano em ação, primeiramente em projeto-piloto, foi preciso codificar todos os materiais e medicamentos individualmente e desenvolver um modelo de carro de mat/med exclusivo. Sem falar em todo o controle necessário, desde a prescrição até a separação dos itens que abasteceriam esses carros. Importante ressaltar que a prescrição eletrônica já estava implantada no InCor.
Para o piloto, o hospital contou com a parceria de empresas, que fabricaram os carros exclusivos e forneceram os armários (para kanban) e as unitarizadoras/etiquetadoras de materiais e medicamentos, inclusive os insumos. Então, de março a julho de 2015, o projeto foi colocado em teste na Unidade de Internação do 7º Andar – Bloco II, envolvendo 37 leitos em quartos de um a três leitos, com pacientes SUS, de convênios e particulares. “Funcionou como uma simulação real do que queríamos”, explica a Profa. Dra. Sonia.
O processo seguiu os seguintes passos: unitarização e codificação de mat/med, armazenamento no sistema kanban, dispensação dos medicamentos mediante prescrição eletrônica, avaliação do farmacêutico, emissão de formulário de coleta (erro de prescrição), separação dos medicamentos, conferência e formulário de coleta (erro de separação). “No caso de uma prescrição ou separação errada (quase-erro), a correção é feita antes de chegar na enfermagem. Com isso, cria-se uma barreira para que o erro não chegue até o paciente. Para melhorar os processos, monitoramos as ocorrências e trabalhamos a parte educativa com o colaborador responsável”, explica.
Também foram colocadas etiquetas vermelhas em 16 medicamentos de alta vigilância e sete psicofármacos (20.000 unidades por mês), para garantir seu rastreamento. Utilizando inteligência artificial, o sistema emite um alerta em caso de alergia do paciente a algum componente do medicamento prescrito, por exemplo.
O sistema também permite controlar o uso dos antimicrobianos. Para a farmácia dispensar o medicamento, a CCIH precisa liberar de forma eletrônica. A solução fornece todas as condições para que a prescrição seja a mais segura possível, indicando dose máxima e dose mínima, interação medicamento/medicamento e medicamento/alimento, entre outros.
Para monitorar o processo, o hospital criou protocolos da assistência farmacêutica clínica na unidade de hipertensão, no pós transplante cardíaco ou pulmonar, para todo o processo de Farmacovigilância, entre outros.
Um ponto importante citado pela Profa. Dra. Sonia é a humanização. “O farmacêutico clínico atua diretamente com o paciente, verificando se ele é aderente ao novo tratamento. O profissional faz as orientações necessárias no período pré-alta, ensinando como se deve tomar os medicamentos. Também preparamos uma tabela de orientação. Tudo fica registrado no prontuário do paciente”, explica.
O dado mais gratificante revelado pelo projeto-piloto é que a dispensação de medicamentos com leitura de código de barras é 14 vezes mais segura do que sem essa checagem. Outra informação impressionante foi que 60,2% dos medicamentos não têm código de barras do fabricante. O projeto também revelou que a incorporação do registro eletrônico de materiais na conta hospitalar foi de R$ 564,14 (valor médio/paciente).
“A partir do piloto, fizemos as melhorias e iniciamos, em outubro, a primeira fase de implantação em 100 leitos no sétimo andar. A segunda fase envolve o oitavo e o sexto andares, completando 181 leitos”, revela a Profa. Dra. Sonia.
Para a implementação da solução, de fato, o hospital investiu R$ 1,8 milhão, entre máquinas para unitarização, equipamentos, mobiliário e insumos. O retorno do investimento (ROI) é estimado em 25 meses. “O projeto é sustentável, com retorno rápido de capital. Isso o valida para a área pública e pequenos hospitais”, salienta.
Vale lembrar que o InCor é o único hospital do Brasil que tem um projeto dentro dessa formatação.
Robótica
O Hospital Israelita Albert Einstein, de São Paulo, publicou recentemente em seu canal do YouTube um vídeo explicando o caminho que o medicamento percorre dentro da instituição.
O processo se inicia na área de recebimento central, onde é conferido o pedido com o que realmente chegou. Através de leitores de códigos de barras, os profissionais inserem os dados dos medicamentos no sistema, incluindo lote e validade de cada um, garantindo a rastreabilidade. Em agosto de 2018, o hospital recebeu 3.000 tipos diferentes de medicamentos, totalizando 900.000 unidades individuais.
Na farmácia central, as caixas são abertas e a menor unidade de dispensação de cada medicamento recebe uma etiqueta com código de barras. Os produtos vão para o estoque seguindo uma logística de endereçamento. Os que necessitam de refrigeração, normalmente de 2º a 8º, são levados à câmara fria. É o sistema que define e controla onde eles serão acondicionados.
Os medicamentos sólidos orais vão para o setor de unitarização, em forma de blister ou cartela, onde são individualizados, organizados e armazenados por um robô. A dispensação é feita totalmente integrada com a prescrição médica. O robô só libera o medicamento do estoque após ser prescrito pelo médico e validado pelo farmacêutico.
No setor da farmácia de produção, os medicamentos injetáveis são manipulados em uma área especialmente preparada para garantir a segurança microbiológica. Eles só são preparados após a conferência do farmacêutico no sistema de prescrição eletrônica do hospital. Depois do preparo, os remédios são conferidos e enviados para a farmácia da dose unitária e, então, juntam-se aos sólidos orais e são enviados para os andares de internação para serem administrados pela equipe de enfermagem.
O hospital possui dois tipos de dispensação da medicação, um através do dispensário eletrônico e outro via dose unitária. A administração de medicamentos acontece da seguinte forma: ao entrar no quarto com o carrinho, o enfermeiro se apresenta ao paciente, confere a identidade através da leitura da pulseira e bipa o código de barras dos medicamentos. Se houver alguma inconsistência entre o que foi prescrito e o que deve ser administrado, o sistema gera um alerta, sinalizando que é preciso parar o processo e iniciar novamente a conferência das etapas para corrigir algum possível erro.
Na sequência, o enfermeiro pergunta ao paciente se ele aceita tomar as medicações, informa os efeitos adversos e as interações medicamentosas, administra o remédio e realiza a assinatura no sistema do prontuário eletrônico, garantindo a execução dos cinco acertos: paciente certo, medicamento certo, dose certa, via de administração certa e horário certo.
“O processo de medicação é complexo, com inúmeras etapas, vários profissionais envolvidos, controles bem definidos em cada uma dessas etapas e uso da tecnologia”, conclui Vladimir Mendes Borges, gerente da farmácia do hospital, no final do vídeo, que pode ser acessado no QR Code ao lado.
Economia de quase 2 milhões
Há mais de um ano, a Santa Casa de Santos (SP), vivencia os ganhos garantidos por uma logística hospitalar estratégica, usufruindo de diversos recursos tecnológicos e de automação desenvolvidos pela UniHealth Logística Hospitalar.
Antes mesmo de iniciar a gestão dos produtos, a empresa, junto da Santa Casa, personalizou e projetou melhor o uso dos espaços destinados aos insumos e medicamentos. A nova área foi trabalhada com envolvimento de mais de 200 colaboradores de diferentes setores. Além disso, com o objetivo de integrar ativamente todos os funcionários do hospital, a UniHealth apresentou para mais de 2.000 pessoas todas as mudanças que seriam realizadas.
Segundo Domingos Fonseca, presidente da empresa, o trabalho com a Santa Casa ilustra bem as possibilidades de personalização e customização da logística hospitalar de acordo com o escopo de necessidades e viabilidades da instituição de saúde. “É um projeto tailor-made, que só é possível com a confiança e parceria do cliente”, revela.
Hoje a Santa Casa de Santos conta com o software de gerenciamento UnilogWF e também já unitariza e serializa os medicamentos de forma automatizada com produção média de 2.500 ampolas por hora, o que tem garantido a redução de recursos e ganho de produtividade e eficiência para o hospital.
As equipes de enfermagem também têm à disposição um grande facilitador do processo de cuidados ao paciente, que é o dispensário automático de medicamentos e materiais médicos Unibox. São onze unidades que cobrem todos os andares do hospital, garantindo agilidade, segurança e rastreabilidade no acesso aos medicamentos e insumos.
“Com as implementações e todos os diferencias de gestão da UniHealth, os resultados já são tangíveis em relatórios gerenciais que atestam redução de custo com estoque em mais de R$ 1,8 milhão, em virtude de um controle físico fidedigno ao sistema, garantindo também rastreabilidade de 100% dos produtos”, explica Priscilla Sartori de Souza, farmacêutica supervisora de suprimentos da Santa Casa de Santos.
Atualmente, a UniHealth está trabalhando na implementação do sistema beira-leito do hospital, que proporcionará a leitura e o cruzamento de informações da prescrição médica, medicação, enfermagem e paciente na hora da administração dos medicamentos, completando o ciclo de rastreabilidade e garantindo maior segurança em todo o processo de atendimento.
Mayuli Fonseca, diretora de novos negócios da empresa, contextualiza que uma operação como a Santa Casa apresenta diferenciais no gerenciamento, em relação a instituições privadas em geral. “A UniHealth se adapta então ao modelo, maximizando o potencial do hospital e gerando mais economicidade, especialmente ao utilizar e capacitar os recursos humanos da própria Santa Casa, que possui benefícios em sua folha de pagamento. Além disso, o projeto logístico ajuda a evitar o desvio da equipe técnica para outras funções que não seja o cuidado ao paciente”, explica.
Segundo Priscilla, a receptividade dos colaboradores com as implementações tem sido ótima, uma vez que eles se sentem mais seguros com as funções que executam. “Os resultados obtidos no gerenciamento de mais de 15.000 itens do nosso estoque têm ajudado a consolidar o hospital como um prestador de saúde de ponta”, ressalta.
Antes dessa parceria, a Santa Casa de Santos realizava o controle de lote e validade, além de outros processos, apenas de forma manual, o que não possibilitava a rastreabilidade completa. O armazenamento de itens era feito por ordem alfabética (sem endereçamento) e a infraestrutura não era estratégica para a gestão dos insumos e medicamentos.
O processo de compra possuía um valor de estoque e índice de cobertura elevado. Além disso, havia grandes quantidades de estoques espalhados pelo hospital e gerenciados pela enfermagem, não sendo essa a função desses profissionais. O hospital também despendia grande quantidade de colaboradores para as áreas de almoxarifado e farmácias.
Segundo Mayuli, o maior desafio, não apenas na operação da Santa Casa, mas de todos os hospitais, é a mudança de cultura dos colaboradores, visto que a logística envolve uma série de etapas e processos para garantir a qualidade do estoque, que, em um primeiro momento, causam impacto nas rotinas adotadas até então.
“A tecnologia envolvida também acaba, por vezes, sendo encarada com resistência por alguns usuários, mas, como temos visto em todas as operações que atuamos, a partir do momento em que os benefícios e o retorno das atividades são percebidos, o processo torna-se natural e todos eles acabam por garantir que o novo padrão não saia do fluxo”, complementa.
Conteúdo originalmente publicado na Revista Hospitais Brasil edição 93, de setembro/outubro de 2018. Para vê-la no original, acesse: portalhospitaisbrasil.com.br/edicao-93-revista-hospitais-brasil
