O número de brasileiros com planos de saúde chegou a 50,4 milhões em 2022 e, de acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abrange), a prospecção para este ano é de 51,5 milhões de beneficiários, número histórico para a saúde supletiva. Embora os dados sejam positivos, o setor vê a situação com ressalvas. Isso porque as operadoras de planos de saúde registraram, no acumulado dos nove primeiros meses de 2022, um prejuízo líquido de R$ 3,4 bilhões. Diante disso, empresas do segmento buscam soluções para equilibrar as contas e os reajustes de forma sustentável.
A pandemia trouxe mais usuários aos planos, mas, o pós pandemia vem sufocando o setor. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em setembro do ano passado, a taxa de sinistralidade registrada foi recorde, alcançando a margem dos 93,1%. As despesas médicas chegaram a R$ 157,4 bilhões, frente a R$ 176,7 bilhões de receita. O prejuízo operacional do acumulado de nove meses passa dos R$ 10 bilhões. “As operadoras enfrentam hoje dois grandes problemas: o aumento dos custos da saúde e a crescente taxa de sinistralidade. Isso ainda é reflexo da pandemia, tanto o aumento nos custos quanto a demanda. Acreditamos que esse cenário deve durar, pelo menos, ainda este ano”, diz Waldyr Ceciliano, médico e CEO da True Auditoria, empresa de auditoria e compliance voltada para a saúde suplementar.
Embora os desafios sejam grandes, o mercado dispõe hoje de recursos que podem ajudar a melhorar a economicidade das empresas do setor. Auditorias bem elaboradas, programas de compliance e inovações tecnológicas como a Inteligência Artificial são alguns dos exemplos. “Temos hoje softwares modernos que conseguem prever padrões e mitigar riscos, mas, a boa execução disso, está diretamente ligada a programas de compliance na saúde, um recurso que precisa ser cada vez mais usado para a prevenção de riscos no setor”, explica Ceciliano.
Auditoria externa otimizada – A auditoria é um processo indispensável para instituições de saúde, seja ela interna ou externa. Recentemente, um novo modelo vem ganhando espaço no mercado por tratar exclusivamente de internações consideradas graves.
A auditoria intensiva é realizada por um médico intensivista que visita pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensiva (UTIs) e acompanha a evolução de cada quadro. Esse profissional tem acesso a exames, prontuários, equipe médica responsável, pacientes e familiares. Dessa forma, ele consegue avaliar se a conduta dada pelo hospital está de acordo com os padrões exigidos pela ANS. “É um método muito eficiente, pois sabemos que os maiores custos da saúde estão nas Unidades de Terapias Intensivas. É uma forma da operadora ter total informação do quadro e evolução do paciente. Isso, sem dúvidas, faz diferença no fechamento das contas hospitalares, além de trazer mais humanização ao paciente e família”, explica Waldyr. De acordo com o CEO, desde sua implantação, a procura por esse tipo de serviço cresceu aproximadamente 30% na empresa.
O especialista cita ainda outras formas eficientes para que organizações de saúde melhorem seu desempenho financeiro, como treinamentos regulares, prática do cliente oculto, auditoria minuciosa de OPME (órteses, próteses e materiais especiais) e acompanhamento de dados em tempo real.
