Criado para ser uma lista de coberturas mínimas obrigatórias dos planos de saúde, em 1998, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passa por revisões periódicas, mas nem sempre atende às necessidades reais dos conveniados. Por isso, recorrer à Justiça para garantir coberturas não previstas nos planos de saúde contratados tem sido uma prática recorrente pelos usuários.
As decisões, em geral, têm sido a favor do consumidor, porque há o entendimento majoritário de que o rol é exemplificativo, isto é, contempla uma lista mínima, porém não definitiva, de coberturas. No entanto, há uma corrente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entende que o rol é taxativo, isto é, define estritamente o que deve ser coberto pelos planos. Por conta dessa divergência de entendimento, o tema está em julgamento pelo referido tribunal, atualmente paralisado por pedido de vista da ministra Nancy Andrighi. O ministro Luis Felipe Salomão havia votado anteriormente pela taxatividade, alegando que o rol já existe para atender os usuários dos planos, mas que é preciso proteger o equilíbrio econômico do setor. Ainda não há data definida ainda para retomada do julgamento, mas a expectativa é grande, pois o resultado desse imbróglio irá afetar a vida de quase 50 milhões de brasileiros.
Na opinião de Mérces da Silva Nunes, advogada especializada em Direito Médico e sócia-titular do Silva Nunes Advogados Associados, o rol deve ser considerado exemplificativo. Segundo ela, isso é necessário para evitar lesão ao direito dos consumidores. “Desde que haja previsão contratual para a doença, a cobertura do procedimento médico, ainda que não conste do rol da ANS, não poderá ser negada pela operadora do plano de saúde, sob pena de ser considerado ato abusivo”, esclarece.
“Se houver essa mudança, a cobertura dos procedimentos médicos ficará restrita aos especificados no rol da ANS, que não acompanha a evolução dos tratamentos médicos, estando, permanentemente, desatualizado em relação aos avanços da medicina. Além disso, qualquer necessidade distinta deverá ser previamente contratada pelo consumidor, o que representará dispêndio ainda maior com os planos de saúde”, destaca Mérces.
Em se tratando de saúde, a advogada esclarece que cabe ao médico e não à operadora a indicação de tratamento capaz de atender às necessidades do paciente. “O plano de saúde pode apenas limitar as doenças a serem cobertas, mas não os procedimentos, os exames e as técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade do paciente. Esse é o entendimento, inclusive, do próprio Superior Tribunal de Justiça e eventuais divergências sobre o procedimento devem ser resolvidas por uma junta profissional”, ensina a especialista.
