Quem trabalha com gestão hospitalar, principalmente na área de faturamento e na área financeira, sabe da existência ou já ouviu falar das famosas glosas que as operadoras efetuam em seus pagamentos aos hospitais, mas, afinal, o que é glosa? Por quais motivos as operadoras de saúde utilizam deste método? O que fazer para evitá-las?
Primeiramente, vamos falar sobre as glosas, segundo o dicionário informal glosa é: “Toda cobrança efetuada que não coincide com os acordos e regras firmadas entre o serviço contratado e a empresa contratante”. Em outras palavras, glosa hospitalar é tudo o que é cobrado na conta do paciente para a operadora de saúde e que não está acordado em contrato. Esses itens que não são pagos podem ser apontados como uma glosa e não uma inadimplência de pagamento.
As glosas hospitalares normalmente são divididas em 3 grandes grupos, glosas técnicas, administrativas e lineares, onde a operadora de saúde demonstrará por intermédio de relatórios os motivos pelos quais está efetuando esse “não pagamento” ou melhor dizendo, efetuando esta glosa.
Glosas técnicas ocorrem quando há divergências entre o procedimento realizado e os itens cobrados. São efetuadas por enfermeiros que analisam contas e verificam se a quantidade de materiais e medicamentos cobrados, os procedimentos e exames demonstrados em conta estão de acordo com o quadro clínico do paciente.
As glosas administrativas, são erros nas cobranças das contas para as operadoras, em sua maioria das vezes é a codificação incompatível. Ocorre devido ao numero de operadoras que o hospital atende, cada uma delas, tem um tipo de contrato diferente, o que dificulta uma padronização dos códigos de cobrança, podendo ser digitados de maneira incorreta por quem fecha a conta para enviar a operadora, resultando em glosa. Ocorre também falta de assinatura dos pacientes, ausências de guias de autorização, divergência de preços entre outras coisas.
As glosas lineares, são uma prática usual dos convênios, difíceis de serem evitadas. Normalmente, vem com um motivo de glosa não muito comum, como (outros motivos) na maioria das vezes são incoerentes essas glosas, como por exemplo, a operadora demonstra uma glosa alegando problema com a codificação dos materiais e medicamentos, sendo que os mesmos, foram enviados corretamente. As operadoras usam deste método por algum problema no caixa e para evitar que essas notas entrem como inadimplências, acabam demonstrando como glosa, mas sem um real motivo ou veracidade na informação.
Mesmo com auditorias internas e externas, alinhamento de processos, e demais praticas para tentar minimizar as glosas, as operadoras sempre irão “encontrar algo” para se glosar, seja por qualquer motivo, este processo é muito vantajoso para a operadora, e nunca vai deixar de existir, pois, com isto, ela vai controlando o seu fluxo de caixa da maneira que lhe convém, podendo adiar seus pagamentos para uma data posterior onde seja mais vantajoso para ela efetuar este pagamento, ou até mesmo levar todas essas glosas para uma negociação futura.
Efetuar a glosa é dar uma oportunidade para o hospital concertar o erro na cobrança que foi enviada para a operadora, se o hospital verificar que o erro condiz, irá acatar esta glosa por ser devida, fazendo com que o saldo a pagar da operadora diminua. Porém, se a glosa for indevida, o Recurso de glosa do hospital não acatará, mostrando para a operadora as evidências de que a cobrança foi devida, recorrendo assim, o valor que foi que glosado.
Para o hospital, ter o controle destas glosas, é necessário um setor de Recurso de glosa bem eficiente e qualificado, pois, além de efetuar os recursos, também é função deste setor fazer um apontamento do que a operadora está glosando e por quais motivos, também faz um controle dos recebimentos das glosas , para saber o quanto do que foi recursado foi efetivo, e o saldo que a operadora está devendo, podendo por fim abrir negociações com as operadoras para a quitação deste saldo.
Portanto, são inúmeros os benefícios que este setor traz para o hospital, e não só para a área financeira, que a principio é a maior interessada na recuperação da quantia glosada, mas não é somente este o beneficio que o setor traz de retorno, os apontamentos para as correções dos problemas, para ir na raiz dele e evitar futuras glosas pelos mesmos motivos, traz uma segurança ao faturamento, que poderá efetuar as cobranças sem ter os mesmo erros do passado, ao setor comercial do Hospital, onde mostrará possíveis erros nos contratos que ocasionam as glosas, ao cadastramento, que pode ter cadastrado código inválidos, e demais setores.
O resultado final do hospital claro que depende de todos os setores, o setor de Recurso de glosa é mais um dos setores que fazem o hospital girar, porém, se for dada a devida atenção e suporte para este setor, todas as áreas envolvidas, nos processos de cobranças de contas para as operadoras serão beneficiados com os apontamentos e controles que este setor efetua.
Leonardo Wanderley Vaz é formado em Administração, cursa MBA em Gestão Empresarial e é Assistente de Contas Médicas do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
