Biópsia líquida: benefícios e desafios na medicina atual

Quais os benefícios e maiores desafios da utilização da biopsia líquida atualmente? Em palestra no 2º Congresso Virtual da SBPC/ML, o Dr. André Márcio Murad explicou que a avaliação da biópsia, considerada padrão-ouro, é muito utilizada por oncologistas e afirma que em pelo menos metade dos tumores sólidos detectam-se alterações potencialmente acionáveis. A avaliação molecular tem sido imprescindível no tratamento terapêutico dos pacientes.

A tendência é que cada vez mais se possa identificar drogas para alvos específicos por meio do estudo do DNA tumoral. À medida que se fazem os exames específicos, os materiais coletados em biópsias tradicionais vão acabando e a re-biópsia torna-se mais complicada. Além disso, no aproveitamento de blocos de parafina, há a restrição de materiais de boa qualidade, consequentemente com dificuldade de recuperação do DNA. A heterogeneidade das mutações em diferentes populações de células também é outro problema.

É comum a biopsia de agulha fina não detectar uma quantidade ideal de material.

Metástases diferentes têm diferenciadas assinaturas genômicas. “Se fizer uma biopsia única, observa-se uma parte do problema e não ele todo. Com a biópsia liquida, é possível observar de maneira global”, explica.

O DNA tumoral circulante é a técnica mais usada, fornecendo em grande parte informações de prognóstico. Eventualmente, utiliza-se RNA.

O médico salienta que o grande desafio da biópsia liquida é que ela trabalha com uma quantidade pequena de DNA (cerca de 10 microgramas). Por isso, a análise precisa ser extremamente sensível.

Outros desafios existentes em relação ao uso da biópsia líquida são a existência de falsos negativos e o custo que ainda é elevado.

Como o sistema de qualidade apoiou os laboratórios clínicos no combate à pandemia

A palestra ‘Qualidade nos laboratórios clínicos’ em tempo de pandemia do 2º Congresso Virtual da SBPC/ML – Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial mostrou como o sistema de gestão da qualidade dos laboratórios foi fundamental no enfrentamento da pandemia do novo Coronavírus, assim como irá apoiar a genotipagem das novas cepas do SARS-CoV-2.

A gestora de pesquisas e desenvolvimento da Controllab, Jéssica Gomes, falou um pouco sobre o ensaio de proficiência para Covid-19, que envolveu 124 laboratórios e verificou o desempenho analítico dos novos testes de identificação do SARS-CoV-2 que chegavam ao mercado, com o intuito de ter o menor erro analítico possível.

Ela lembra que foi preciso implementar os novos processos ainda sem todas as repostas em função da urgência. Ainda assim, o projeto da Controllab, em parceria com a SBPC/ML, foi acreditado pelo INMETRO como única certificadora do mundo dos exames laboratoriais destinados ao SARS-CoV-2. O projeto envolveu os três grandes grupos de exames: as técnicas moleculares (onde se encontra o padrão ouro, o RT-PCR), os imunológicos automatizados e os testes laboratoriais remotos. Em todos eles, os laboratórios apresentaram um excelente desempenho e todos os métodos observaram concordância com percentual de 100% e mais de 80% de adequação ao resultado.

Em breve, a iniciativa vai lançar ainda o relatório dos exames de genotipagem do vírus, para avaliação das novas cepas, mas o bom desempenho dos laboratórios até o momento deixa a pesquisadora otimista em relação ao desempenho destes nesta nova etapa.

A médica patologista, presidente do 2º Congresso Virtual da SBPC/ML e superintendente de qualidade segurança da Dasa, Claudia Meira, contou sobre os aprendizados e contribuições da gestão de riscos na pandemia. Para ela, o maior desafio foi a imprevisibilidade do SARS-CoV-2, ao mesmo tempo em que as decisões estratégicas não podiam ser individualizadas, mas de todo o setor.

Foi preciso reavaliar todo o cenário de equipamentos, suprimentos e conciliar com novos treinamentos constantes dos times de atendimento, novos protocolos segurança, novos fluxos de trabalho, novos exames, alta demanda, afastamento do time por doenças, além da própria gestão de risco e segurança do paciente. “Sem dúvida, o papel dos laboratórios foi de muito protagonismo nesta pandemia”, conclui.

Para a biomédica e auditora PALC, Amanda Almeida Fernandes, os laboratórios clínicos foram os atores principais na pandemia, pois sem o RT-PCR não se saberia o destino do paciente e como gerenciar os riscos envolvidos.

Ela comentou sobre a coleta biológica em ambientes diversos e a necessidade de adaptações que precisaram fazer em curto período, como reservar unidades exclusivas para coleta de Covid-19, em função da demanda e para dar segurança aos outros pacientes acometidos por outras patologias, principalmente para os que integram o grupo de risco da doença.

Foram criados ainda os modelos drive thru, coleta domiciliar, coleta de paciente com assistência domiciliar (com desospitalização precoce) e coletas empresariais. Além de precisarem implementar o a aumento do protocolo de limpeza, desinfecção e higienização, aumento do quadro do time de higienização e limpeza, a redução e controle de acompanhantes dentro das unidades – limitado apenas aos acompanhantes previstos em lei.

Por fim, o médico especializado em patologia clínica, diretor Administrativo de Expansão do Grupo Sabin e diretor de Acreditação e Qualidade da SBPC/ML, Guilherme Ferreira de Oliveira, apresentou sobre os impactos da pandemia no PALC – Programa de Acreditação do Laboratórios Clínicos da SBPC/ML.

Em 11 de março quando a OMS declarou a Covid-19 como uma pandemia, o maior desafio do século 21, o PALC também precisou transformar todas as suas atividades para o modelo virtual, mas não parou: fez auditorias remotas, remodelou processos, acreditou novos laboratórios e manteve o reconhecimento internacional pela IsQUA.

O foco foi manter o cuidado com as pessoas – tanto auditores e equipe PALC quanto os clientes – mas manter o programa vivo. Em 13 de novembro de 2020 foi lançada ainda a sétima versão da Norma PALC. Oliveira é enfático ao concluir que os laboratórios acreditados responderam melhor à pandemia, o que reforça a importância do setor de qualidade na pandemia e como a qualidade auxiliou na organização da resposta adequada no momento de crise, padronização de novas rotinas e validação de novos métodos necessários para o enfrentamento da pandemia.

Criador da Fórmula Martin defende liberação de Jejum para perfil lipídico

Em 10 de setembro durante o 2º Congresso Virtual da SBPC/ML, o criador da fórmula Martin, Dr. Seth Shay Martin, cardiologista preventivo e lipidologista clínico no Hospital Johns Hopkins em Baltimore, Maryland, defendeu seu estudo e a liberação de jejum para perfil lipídico adotada no Brasil.

O Clin Chen Paper de Friedewald, Levy e Fredrickson, de 1972, é um dos artigos mais citados da história da clínica química. Nele foram estudados 9 distúrbios lipídicos familiares de 448 participantes, a partir do colesterol obtido por centrifugação. Esse estudo é referência, pois permitiu muitos avanços na doença cardiovascular.

No entanto, temos que admitir que havia muitas restrições na época, o tamanho da amostragem e a tecnologia são alguns dos pontos que podem ser elencados.

A simples divisão dos triglicerídeos do plasma por 5 não dá uma estimativa precisa do LDL-colesterol (LDL-c). Na época não existiam os fármacos que reduzem os níveis de colesterol; tais como a estatina e o ezetimibe. Com isto, não era possível identificar pessoas com níveis de LDL-c abaixo de 70 mg/dL e a tendência era subestimar estes níveis baixos de LDL-c e que são clinicamente importantes.

No estudo publicado pelo Dr. Seth Martin, que contou com mais de 1 milhão pessoas, dentro destas 15% das amostras apresentam nível de LDL-c abaixo de 70, que não apareciam antes no estudo de Friedewald. “Isso significa que se continuarmos utilizando a Fórmula Friedewald, perderemos a oportunidade de fazer a prevenção nesses pacientes. É preciso lembrar o fardo da doença cardiovascular e o papel central que o LDL-c desempenha: a doença cardiovascular tira mais vidas que todos os tipos de câncer e todas as doenças do trato respiratório inferior em conjunto”, comenta Martin.

Como está descrito no Guia do Colesterol de 2018 da AHA (American Heart Association) / ACC (American College of Cardiology), a medida do LDL-c é central na prevenção do colesterol e da doença cardiovascular. Especialmente para pacientes de alto risco, quando indicamos estatina em altas doses e nível de LDL-c de 70 mg/dL com acréscimo de ezetimibe.

No entanto vemos que boa parte dos médicos na prática clínica ainda não está utilizando para avaliação dos pacientes colesterol- não HDL. Esta avaliação se torna importante quando os níveis estão abaixo de 70 mg/dL.

Por esta razão o Prof. Martin elogia tanto a iniciativa brasileira, pioneira, de liberar o jejum para perfil lipídico e incluir a utilização da sua fórmula para cálculo do LDL-c. Ele lembra que é nesse estado que a pessoa passa a maior parte do tempo e que isso propicia a melhora da precisão da prescrição do LDL-c. Tudo isso é importante porque vai ter um impacto para o desfecho de saúde do paciente e vai permitir melhores decisões do médico.

“Se subestimarmos e tivermos uma falsa cardiopatia, vamos perder a oportunidade de prevenção e de tratar os pacientes aquém do que seria possível”, comenta Martin.

Questionado sobre o uso do exame de lipoproteína A – lp(a) pelo Dr. Carlos Eduardo dos Santos Ferreira, presidente da SBPC/ML, ele diz que apesar de ainda não existir um medicamento específico para esta lipoproteína, o exame auxilia no cenário completo, pois já se sabe que é um potencial fator que aumento de risco e ajuda a tomada de decisão – em otimizar terapias. E reforça que em breve novas terapias alvo contra a lp(a) estarão disponíveis para se atuar de forma mais efetiva contra esta lipoproteína.

Citometria de fluxo no auxílio do diagnóstico mensuração da doença residual mínima

A palestra ‘Estratégias de análise para doença residual mínima (MRD) em leucemia linfóide B após imunoterapia/terapia-alvo’ do 2º Congresso Virtual da SBPC/ML – Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial com a Dra. Sindhu Cherian, presidente da Sociedade Internacional de Citometria Clínica (ICCS) e professora adjunta do laboratório de Patologia e Medicina Laboratorial da Universidade de Washington, em Seattle mostra a evolução dos diagnósticos nos tratamentos por imunoterapia em doenças malignas hematológicas.

A Dra. Nydya Strachman Bacal, patologista clínica e membro da SBPC/ML, faz parte do departamento de Patologia Clínica no Setor de Citometria de Fluxo do Hospital Israelita Albert Einstein, que agora em Setembro completa 30 anos em diagnóstico de leucemias agudas por essa metodologia, abriu a palestra lembrando como era identificar os anticorpos inicialmente indiretos e hoje mais facilmente diretamente contra a célula de interesse, e como a tecnologia vem avançando, a evolução de softwares que tem permitido uma melhoria significativa em todo o processo, assim como o uso do vários lasers, ampliando os painéis, hoje na rotina com 15 anticorpos monoclonais simultaneamente.

A introdução de reagentes secos, que podem ser customizados por patologias especificas, e que só necessita pipetar a amostra, pois os reagentes já estão no tubo, e a possibilidade de fazer uma programação automatizada para triagem de doenças vão permitir, cada vez mais identificar com precisão os diagnósticos e tratamentos de diferentes patologias.

Atualmente, o diagnóstico é mais rápido e preciso em leucemias, linfomas, neoplasias plasmocitárias e no monitoramento da doença residual mínima/mensurável com uma sensibilidade chegando até 1 célula anômala em 1 milhão de células normais.

Segundo a Dra. Sindhu Cherian, a citometria de fluxo estabeleceu seu valor como auxílio no diagnóstico e acompanhamento de pacientes imunodeficientes congênitos e adquiridos, como os portadores de HIV, por exemplo, auxilia na viabilização do transplante de medula óssea.

A era apenas do diagnóstico é passado nessa metodologia, pois hoje auxilia no tratamento e no prognostico da doença pela mensuração da doença residual mínima/mensurável através de sistemas de sofisticação das análises.

O foco da palestra foi o uso da Citometria para detecção de resíduos mínimos de doenças na leucemia linfoblastica B após terapia dirigida. Cherian comenta que as terapias modernas devem sempre combinar o tratamento convencional junto com a imunoterapia, pois esta última auxilia a terapêutica direcionando mais especificamente às células neoplásicas.

As células neoplásticas (cancerosas) se transformam e adquirem mutações e podem ser reconhecidos pelos sistemas imunológicos que tem o objetivo de identificar essas alterações. Mas o câncer pode enganar o sistema imunológico.

Por isso o uso da imunoterapia tem crescido, pois com a imunoterapia dirigida conseguimos identificar a MRD por citrometria de fluxo. E isso é importante, pois quanto menor os índices de DRM, maior a possibilidade de remissão da doença.

Exemplificando na Leucemia Linfoblástica B, Dra. Cherian explica a importância do marcador CD-19, associado aos marcadores CD22 e/ou CD24 que permitem analisar após o uso do anti-CD19, a discriminação da doença residual através de gráficos bidirecionais consecutivos.

Para ela, algumas estratégias para aperfeiçoar os resultados da citometria são: ter conhecimento da gama de terapia dirigida em uso nos pacientes, fazer uma boa anamnese, esteja preparado para identificar situações alternativas como estudos moleculares, não deixar de usar mais de um reagente na identificação da população para identificar populações anormais com alta sensibilidade e a sua conclusão é de esperar pelo inesperado nessas situações após terapia celular.

O uso de terapias dirigidas vai ter um impacto considerável na interpretação dos dados de citometria de fluxo e este será um campo de estudo permanente.

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