R$ 3,83 ao dia: esse é valor per capita que o governo utiliza – em seus três níveis de gestão (federal, estadual e municipal) – para cobrir as despesas com saúde dos mais de 207 milhões de brasileiros. Esse é o resultado de uma análise detalhada das informações mais recentes disponíveis, relativas às contas públicas do segmento em 2019. Segundo cálculo do Conselho Federal de Medicina (CFM), a partir de dados oficiais, naquele ano, o gasto por habitante com saúde em todo o país foi de R$ 1.398,53.
As informações levantadas pelo CFM, com a consultoria da ONG Contas Abertas, consideraram as despesas em Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) declaradas no Sistema de Informações sobre os Orçamentos Públicos em Saúde (Siops), do Ministério da Saúde. Pela lei, cada ente federativo deve investir percentuais mínimos dos recursos arrecadados com impostos e transferências constitucionais e legais. No caso dos Estados e do Distrito Federal, este índice deve ser de pelo menos 12% do total de seus orçamentos. No caso dos municípios, o valor de base corresponde a 15%. Para a União, a regra prevê aplicação mínima de 15% da receita corrente líquida, mais a correção da inflação.
Segundo o apurado, em 2019, as despesas nos três níveis de gestão atingiram a cifra de R$ 292,5 bilhões. O montante agrega a cobertura das ações e serviços de aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde (SUS), como o custeio da rede de atendimento e pagamento de funcionários, dentre outras. Na avaliação do presidente da autarquia, Mauro Ribeiro, os indicadores de saúde e as más condições de trabalho no setor revelam que os valores gastos ainda estão abaixo do ideal.
Na avaliação dele, embora o número absoluto tenha aumentado ao longo dos 12 anos avaliados pela autarquia – algo em torno de R$ 85,8 bilhões –, o valor continua abaixo de parâmetros internacionais e tem sido insuficiente para responder às demandas crescentes da população, impulsionadas por mudanças nos perfis socioeconômico e epidemiológico.
“É preciso lembrar que o Brasil e o mundo enfrentam hoje maior incidência de doenças crônicas, o envelhecimento da população e o impacto crescente das causas externas (acidentes, violência, etc.), o que têm gerado maior procura por produtos e serviços de média e alta complexidade. Além disso, o aumento da população de desempregados, que fez com que 3,5 milhões de brasileiros abandonassem os planos de saúde, especialmente a partir de 2014, repercute na procura por atendimento em cuidados básicos e ambulatoriais na rede pública”, afirmou o presidente do CFM.
Ribeiro acredita que, seja qual for a perspectiva, é nítido o subfinanciamento do gasto público em saúde no Brasil. “A gestão financeira do setor é um desafio crônico para os governos federal e estaduais e será também significativo aos próximos prefeitos do País” avalia. Segundo ele, sem recursos os gestores terão dificuldades para comprar equipamentos, realizar obras e reformas, fazer a manutenção adequada dos estoques de medicamentos e outros insumos.
“O prejuízo atinge ainda a atualização da Tabela SUS, que há duas décadas não passa por uma revisão ampla, fazendo com prestadores de serviço à rede pública percam o interesse de manter seus contratos. Na prática, são menos leitos, menos UTIs, menos médicos e mais tempo de espera por cirurgias eletivas, consultas e exames. Ou seja, a população arca diretamente com as medidas adotadas na esfera governamental”, acrescentou.
Estados reduzem participação no gasto com Saúde
Apesar do gasto médio per capita com saúde no país ser de R$ 1.398,53, no ano passado, entre os 26 Estados esse valor varia de R$ 787,07, no Pará, a R$ 1.770,29, em Roraima. Esses montantes resultam da soma de recursos de impostos e transferências constitucionais da União a cada uma das unidades federativas e do que é dispensado também pelos Estados e Municípios, com recursos próprios para pagamento de despesas em Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS). Essas despesas são voltadas para a promoção, proteção e recuperação da saúde que atendam, simultaneamente, a princípios da Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990).
Além de Roraima, tiveram valores per capita acima da média nacional apenas três outros estados: Tocantins (R$ 1.601,18), Mato Grosso do Sul (R$ 1.514,14), e Acre (R$ 1.390,59). Estados com alta densidade populacional e índices elevados de desenvolvimento econômico apresentaram índices menores. São os casos de Mato Grosso (R$ 1.390,59), São Paulo (R$ 1.353,23), Santa Catarina (R$ 1.339,33) e Rio Grande do Sul (R$ 1.322,13). Na base do ranking dos gastos totais per capita em saúde, além do Pará, surgem: Maranhão, com despesa total por ano de R$ 832,81; Bahia (R$ 924,33); Ceará (R$ 989,06); e Paraíba (R$ 998).
Diferenciado – No caso do Distrito Federal, esse número tem um cálculo diferenciado por conta do maior volume de recursos dispensados ao Ministério da Saúde, cuja sede é em Brasília. No nível federal, uma despesa de quase R$ 39,6 bilhões foi identificada em 2019 com a descrição “nacional”, que em parte reflete despesas com pagamento de pessoal, além de itens que o Ministério da Saúde executa de forma centralizada em benefício de todos os entes – como a compra de medicamentos de alto custo, vacinas e insumos.
Além disso, a partir de 2015, o volume principal de pagamento de servidores ativos da União passou a constar do volume de recursos do Distrito Federal (até então carimbados como “nacional”). Dado o impacto na proporção do DF em relação aos demais estados, a unidade não foi incluída no ranking elaborado pelo CFM. Isso fez com que o volume de transferências da União ficasse em R$ 2.311,64, quase cinco vezes o segundo lugar na lista (Roraima, com R$ 511,03).
Papel da União – O cálculo do volume de recursos enviados pela União aos Estados e municípios para ajudar no custeio e no investimento em ações e serviços de saúde é feito com base em critérios baseados nas necessidades da população; nas dimensões epidemiológicas, demográficas, socioeconômicas e espacial; e na capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde. Além disso, o rateio deve ter como objetivo a “progressiva redução das disparidades regionais”, conforme estabelece a Constituição Federal.
Ao avaliar os dados disponíveis no Sistema Integrado de Planejamento e Orçamento (SIOP), administrado pelo Ministério de mesmo nome, o CFM conseguiu identificar o total dos repasses por Estado, no período (2008 a 2019). Depois, dividiu esses números pela população residente em cada unidade da federação, conforme estimativa do Instituto Brasileira de Geografia e Estatística (IBGE), o que permitiu identificar o valor médio per capita dos repasses por Estado.
Ranking estadual – O segundo item da operação que permitiu ao CFM saber exatamente o gasto per capita por Estado se baseia na análise dos valores destinados especificamente a Ações e Serviços Públicos de Saúde descritos nos orçamentos de cada Governo Estadual. Esses números integram relatórios que bimestralmente são encaminhados à União por meio do Sistema de Informações sobre os Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). De acordo com o declarado, os governos dos 26 estados e do Distrito Federal dispensaram, em média, R$ 366,22 na saúde de cada habitante, a partir de seus recursos próprios (sem contar com os repasses da União e os gastos de municípios). Treze estados se colocaram abaixo desse patamar. Os piores desempenhos foram percebidos no Maranhão (R$ 263,87), Bahia (R$ 272,04) e Pará (R$ 278,75). Na outra ponta, se destacaram Distrito Federal, com per capita em saúde de R$ 1.260,79 ao ano, seguido por Roraima (R$ 967,85) e Tocantins (R$ 772,17).
Municípios – Para fechar a conta da despesa per capita por unidade da Federação, também se buscou saber qual o comprometimento orçamentário dos municípios com essa responsabilidade legal. Nesse caso, foram analisadas as informações oficiais das Prefeituras enviadas ao Ministério da Saúde, também por meio do Siops.
A alimentação desse sistema é uma das condições, por exemplo, para que Estados e municípios possam continuar recebendo transferências constitucionais e voluntárias da União, como os Fundos de Participação dos Municípios (FPM) e de Manutenção e Desenvolvimento da Educação Básica e de Valorização dos Profissionais da Educação (Fundeb).
Dessa contabilidade dos recursos municipais, foram excluídos apenas Fernando de Noronha (PE) e Brasília (DF), por terem configurações administrativas específicas. Assim, somou-se o declarado por todos os municípios de um Estado e dividiu-se o resultado pela população total. O resultado mostra que os 5.568 municípios que têm essa obrigação legal e administrativa responderam, em 2019, por uma despesa per capita em saúde que ficou, em média, em R$ 441,88.
Por unidade, os melhores desempenhos médios foram percebidos entre os municípios de São Paulo (R$ 652,70), Mato Grosso do Sul (R$ 611,90), Santa Catarina (R$ 549,62), Mato Grosso (R$ 543,5) e Paraná (R$ 512,78). Já nas últimas posições ficaram as médias das cidades do Amapá (R$ 166,31), Acre (R$ 200,78), Maranhão (R$ 223,95), Pará (R$ 236,08) e Alagoas (R$ 264,22). Considerando a média nacional, os municípios de 19 unidades da Federação ficaram abaixo do parâmetro nacional.
Comprometimento – “Enquanto os municípios brasileiros aumentaram gradativamente sua participação na composição das despesas públicas, os Estados, aos poucos, têm retraído sua presença proporcional nas contas da saúde”, avalia o 1º secretário do CFM, Hideraldo Cabeça, ao observar o comprometimento dos percentuais do orçamento com o setor entre 2008 e 2019.
Os municípios e os Estados ampliaram o gasto, especialmente a partir dos anos 2000, com o estabelecimento da Emenda Constitucional nº 29, que vinculou os recursos da saúde às suas receitas (12% para Estados e 15% para municípios). Em 2008, as prefeituras assumiam 29% do gasto total público, percentual que, em 2019, alcançou 31,3%. No mesmo intervalo, no caso dos estados, eles respondiam por 27,6% das despesas, percentual que caiu para 26,3%, no ano passado.
“No caso da União, essa vinculação, que na década de 1990 chegou a ser responsável de 75% da participação do Estado com o gasto sanitário total, no período analisado se manteve em torno de 43%”, complementou o conselheiro.
Despesas em saúde aumentam nas capitais, mas não resolvem problemas
A demanda pelos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) tem pressionado cada vez mais as despesas dos municípios com saúde, em especial nas capitais, que na maioria dos estados são as localidades com maior população e ocupam a posição de referência no acesso aos serviços assistenciais, em todos os níveis de complexidade. De modo geral, essa sobrecarga sobre as prefeituras levou ao aumento do comprometimento percentual dos orçamentos com a área.
“Com o aumento significativo do desemprego, especialmente a partir de 2015, muitos perderam seus planos de saúde, ampliando a demanda por serviços na rede púbica. Como é de responsabilidade dos municípios a gestão plena da atenção básica, as cidades estão ampliando gradativamente seus gastos para compensar a redução do governo federal e manutenção dos gastos estaduais estados”, destacou o coordenador da Comissão Nacional Pró-SUS, o Adriano Sergio Meira.
Sobrecarregados – Para o conselheiro, grande parte dos municípios brasileiros estão se vendo cada vez mais sobrecarregados, investindo, em média, quase 30% de seus orçamentos na saúde. Segundo os dados oficiais só as despesas municipais com recursos próprios aumentaram 53% entre 2008 e 2019, passando de R$ 59,9 bilhões para R$ 91,5 bilhões, em valores atualizados pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor amplo (IPCA). No mesmo período, os gastos federais e estaduais subiram 38% e 35%, respectivamente.
Em 2008, as prefeituras assumiam 29% do gasto público. Esse percentual em 2019 alcançou 31,3%. Já a União, que na década de 1990 chegou a ser responsável por 75% do financiamento da saúde no Brasil, praticamente se manteve próxima de 43% nos últimos anos. No caso dos estados, o índice teve pouca variação no período, oscilando entre 25,4% e 27,6% das despesas.
Capitais – Nos últimos doze anos, só as despesas das capitais com recursos próprios aumentaram 52%, passando de R$ 15,2 bilhões, em 2008, para R$ 22,9 bilhões, em 2019. No ranking, o destaque positivo no ano passado recai sobre Teresina (PI), com um valor correspondente a R$ 703,76 per capita ano. Na sequência, aparecem São Paulo (SP), com R$ 673,71; Vitória (ES), que dispensou R$ 667,70; Campo Grande (MS), com R$ 615,94; e Cuiabá (MT), com R$ 596,97.
Os piores desempenhos foram registrados em Macapá (AP), com R$ 173,74; Rio Branco (AC), com R$ 255,76; Salvador (BA), com R$ 275,56; Belém (PA), com R$ 301,72; e Maceió (AL), com R$ 316,64. Considerando-se 26 capitais, à exceção de Brasília, que possui uma especificidade administrativa que não permite esse cálculo, a média nacional ficou em R$ 490,72 per capita aplicados pelas Prefeituras em ações e serviços de saúde. Além dos cinco municípios com pior desempenho, já citados, outros 13 não conseguiram superar esse parâmetro dentre as capitais.
Menos de R$ 1,00 ao dia – Cerca de 2.200 municípios brasileiros gastaram menos de R$ 365,00 na saúde de cada habitante durante todo o ano de 2019. Segundo a análise do CFM, o valor médio aplicado pelos gestores municipais com recursos próprios em Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) alcançou quase R$ 442,00 per capita naquele ano.
O levantamento mostra, por exemplo, que os municípios menores (em termos populacionais) arcam proporcionalmente com uma despesa per capita maior. Em 2019, nas cidades com menos de cinco mil habitantes, as prefeituras gastaram em média R$ 809,25 na saúde de cada cidadão – quase o dobro da média nacional identificada. Além disso, os municípios das regiões Sul e Sudeste foram os que apresentaram uma maior participação no financiamento do gasto público em saúde, consequência, principalmente, de sua maior capacidade de arrecadação.
Ranking nacional – Entre os mais altos valores per capita naquele ano, estão os das duas menores cidades do País. Com menos de 840 habitantes, Borá (SP) lidera o ranking municipal, tendo aplicado R$ 4.350,79 na saúde de seus munícipes. Em segundo lugar, aparece Serra da Saudade (MG), cujas despesas em ações e serviços de saúde alcançaram R$ 3.262,41 para cada um dos 812 habitantes no ano passado. Na outra ponta, entre os que tiveram menor desempenho na aplicação de recursos, estão duas cidades do Pará: Cametá (R$ 69,72) e Muaná (R$ 77,44).
