O amplo mercado de saúde tende a ser um tanto quanto complexo, em suas leis e termos, principalmente para as pessoas que não têm familiaridade com o tema. Pensando em uma forma de facilitar, democratizar o acesso à informação e agregar maior conhecimento para as pessoas, a Pipo Saúde, startup de gestão de benefícios que nasceu com o objetivo de otimizar e facilitar a relação do RH de empresas com planos e serviços de saúde, preparou um pequeno glossário com alguns termos utilizados no dia a dia desse setor. Confira:
Break-even da apólice
Se refere ao valor máximo de sinistralidade aceitável em uma apólice. Em contratos de plano de saúde, esse número geralmente é de 70%. Caso a sinistralidade passe do valor do break even, o reajuste anual do plano poderá ser superior à taxa de inflação médica.
CPT – Cobertura Parcial Temporária
É a restrição na cobertura do plano de saúde que pode ser aplicada pelas operadoras no caso de doença ou lesão preexistente. Ela pode durar no máximo 24 meses e só pode abranger cirurgia, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente.
Congêneres
São empresas que comercializam os mesmos produtos, conhecidas como congêneres, por exemplo: Bradesco Seguros e Amil (ambas vendem plano de saúde).
DUT
É o conjunto de regras da ANS que servem para orientar e regulamentar o uso de procedimentos médicos e exames complementares. Por exemplo, você só pode fazer cirurgia de miopia se o grau for entre -5,0 e -10,0.
Glosa
É o valor que a operadora não concorda em pagar a um prestador por não concordar com a fatura. Alguns dos exemplos mais comuns é quando o prestador cobrar uma quantia diferente de um valor tabelado, ou se falta documentação adequada.
