O desperdício de recursos e as fraudes no setor de saúde estão entre os principais desafios enfrentados pelos planos, e as mudanças nos processos de reembolso têm sido a ênfase das operadoras para conter custos e até estimular iniciativas de economia e serviços de maior qualidade no setor.
O controle total desses processos é fundamental para identificar melhorias e possibilidades de reduzir desperdícios. Dados divulgados pelo Instituto Ética Saúde (IES) mostram que pelo menos R$ 14,5 bilhões investidos na saúde são desperdiçados anualmente no Brasil. A organização da sociedade civil aponta que a ocorrência de fraudes, corrupção, má gestão e distorções de outros tipos custam 2,3% de todo o orçamento destinado ao setor, incluindo dinheiro público e privado. E a pandemia do novo Coronavírus pode aprofundar esse problema.
Neste cenário, rever o processo de reembolso desde suas primeiras etapas até sua finalização, identificando erros e falhas que podem atrasar a gestão é essencial. Isso inclui atentar-se aos contratos em relação às regras dos planos e ao perfil dos beneficiários (individuais e empresariais), respeitando as diferentes características de cada um para evitar prejuízos.
Isso pode exigir um árduo esforço manual, especialmente quando falamos em operadoras que atuam com procedimentos pouco informatizados. Por isso, cada vez mais empresas do setor de seguros de saúde têm investido na implementação de processos totalmente digitais em suas operações de saúde, principalmente na análise e pagamento de contas médicas.
O papel da digitalização na otimização dos reembolsos
Além dos já conhecidos benefícios do ponto de vista do cliente, como o acesso mais fácil aos serviços e a criação de canais de comunicação com as operadoras, a digitalização, incluindo o uso de aplicativos de celular, tem aprimorado os controles de custos dos seguros de saúde.
Por meio da tecnologia e dos investimentos em inovação digital, as empresas, impulsionadas pela digitalização no setor de seguros, estão automatizando cada vez mais seus processos, algo que passa não apenas pela redução de custos, mas também pela priorização da segurança do paciente, com a unificação e a padronização de informações, facilitando o compartilhamento de dados do paciente entre profissionais de saúde.
Esse avanço, além de garantir mais qualidade no atendimento, uma vez que possibilita o oferecimento de tratamentos e diagnósticos mais assertivos, reduz o desperdício no pagamento de despesas, pois significa menos pedidos de exames repetidos e uma redução nos equívocos na prescrição de medicamentos e tempo de tratamento.
Terceirização oferece alternativas para avançar
Estima-se que as despesas assistenciais sejam responsáveis por consumir mais de 80% de toda a receita obtida pelos planos de saúde e, especialmente diante de um cenário crescente de busca por cobertura para consultas, exames e intervenções cirúrgicas, analisar de forma precisa cada procedimento considerando os níveis adequados de qualidade, as exigências regulatórias e os custos é fundamental. Ao mesmo tempo, manter equipes e tecnologias para realizar essa análise internamente pode acabar se tornando um risco a mais de déficit.
A terceirização da gestão de documentos relativos a reembolsos garante que essa atividade seja realizada por equipes especializadas e equipadas para dar agilidade, assertividade e segurança à aprovação de pagamentos de despesas, além de contar com o apoio de tecnologias avançadas de análise e digitalização.
Ao garantir que esse centro de custos esteja sendo administrado da melhor forma, os seguros de saúde podem dedicar seus recursos ao que mais importa: desenvolver alternativas de atuar com mais eficiência em um cenário digital, criando novos canais de comunicação com o cliente e desenvolvendo soluções que melhorem sua qualidade de vida como um todo.
Marcelo Carreira é diretor comercial e de marketing da Access
