Artigo – Como Justiça e novas regras interferem nos custos da saúde suplementar

Uma das coisas mais intrigantes no mercado de saúde suplementar é o fato de que há uma interferência direta do Estado na iniciativa privada. Nossa Constituição Federal, em seu artigo 196, deixa claro que: “saúde é direito de todos e dever do Estado”. Nesta pandemia o Estado se fez presente de forma nobre através do SUS, que deixou de ser criticado por toda sua inoperância e administração fraca e passou a ser o grande herói que evitou milhares de mortes nestes 19 meses.

Voltando à iniciativa privada, temos uma legislação específica, lei 9656/98, que entrou em vigor em janeiro de 1999 e é válida até os dias de hoje. Em todos estes anos diversas mudanças ocorreram, principalmente quando nos referimos ao Rol de Procedimentos, alterado em princípio de dois em dois anos, com a inclusão de novos tratamentos e procedimentos. Porém, neste assunto outras modificações estão ocorrendo.

Uma Medida Provisória (MP 1.067/2021) altera a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656, de 1998) estabelecendo o prazo máximo de 120 dias à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para analisar novos procedimentos e tratamentos a serem incluídos no rol de cobertura dos planos de saúde privados.  Este processo de avaliação e validação é necessário para inclusão de novos tratamentos na lista de serviços obrigatórios aos planos de saúde. Entretanto, mais uma vez chegamos naquela equação “novas coberturas, novos valores”, e a conta não fecha.

Já o Superior Tribunal de Justiça (STJ) começa a julgar se o rol de procedimentos listado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é apenas exemplo, ou seja, uma lista mínima das coberturas que devem ser oferecidas pelas operadoras a seus usuários, ou se ele é taxativo – o que significa dizer que não podemos pleitear nada além do que listado pela ANS. Sabemos que cada juiz pode ter uma interpretação diferente e geralmente entendem que as coberturas solicitadas pelos médicos devem ser estendidas a quem pede. Logo, mais uma vez teremos conflitos nas mudanças futuras.

E como tantas mudanças podem afetar o negócio saúde? Dependerá sempre da interpretação. Se o STJ entender que o rol é apenas um exemplo, alguns tratamentos de doenças, hoje não inclusos no benefício, poderão ser requisitados pelos consumidores. Por outro lado, se ocorrer o inverso, o consumidor deverá se guiar pelo Rol e decidir o melhor plano de acordo com os benefícios.

Outro movimento que vem ocorrendo é em relação aos planos individuais, infringindo às operadoras de assistência médica que se recusarem a comercializar planos individuais ou familiares o cancelamento de seu registro.

Sabemos que muitos pontos necessitam de revisão e atualização. Não se pode realizar descredenciamentos injustificados ou criar planos com coberturas muito menores, sob risco de retorno aos tempos anteriores à lei. Mas em realidade não podemos deixar de discutir o equilíbrio econômico-financeiro das empresas do setor, de entender os altos custos da saúde privada e da inflação médica mundial, sempre muito acima dos índices de inflação de outros segmentos.

Resumidamente, se os reajustes permanecerem neste crescente e mais consumidores forem excluídos, nossa única alternativa será voltar ao SUS. E a pergunta é: o SUS está preparado para nos receber a todos?

 

 

 

Charles Lopes é formado em psicologia pela Pontifícia Universidade Católica e sócio-diretor da B2 Saúde & Bem-Estar, consultoria presente no mercado de seguros há mais de 20 anos que é especializada em gerenciar o relacionamento das empresas com os planos de saúde

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