Artigo – O que se espera da saúde suplementar?

Quando o brasileiro contrata um plano de saúde, ele não busca apenas segurança e qualidade assistencial. Da saúde suplementar, os segurados querem a garantia de que serão atendidos com rapidez e no momento em que precisarem de suporte médico. Com esse cenário, a capilaridade da rede credenciada, a organização dos fluxos de atendimento e a disponibilidade dos serviços de urgência e emergência ganham importância especial – ainda mais durante uma pandemia de efeito global.

Para entender se estamos no caminho certo, é preciso mensurar, quantificar, qualificar e entender os anseios de nossos clientes. Por isso, promovemos em conjunto com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) uma pesquisa de satisfação anual. O relatório, validado pela ANS, nos ajuda a identificar pontos sensíveis, fraquezas e potenciais. Os índices costumam ser positivos, superiores à 90% quando se trata da satisfação geral com os serviços, mas dois quesitos relacionados à atenção em saúde merecem destaque este ano.

Uma das perguntas dizia “nos últimos 12 meses, quando você necessitou de atenção imediata, com que frequência você foi atendido pelo seu plano de saúde assim que precisou?” e 96% dos entrevistados avaliaram de forma positiva. Essa questão se refere, principalmente, aos serviços de urgência e emergência em pronto-atendimento ou pronto-socorro hospitalar. Sendo assim, o índice confirma nossa capacidade de adaptação e nossa eficiência em organizar os fluxos de pacientes durante a pandemia.

Com a confirmação dos primeiros casos de Covid-19, em março de 2020, criamos um ambulatório específico para adultos sintomáticos respiratórios na área externa do Centro Integrado de Medicina (CIM) CIC, no bairro Cidade Industrial, em Curitiba (PR). Com esse formato, conseguimos manter o atendimento 24h tanto para os pacientes com suspeita de contaminação pelo novo vírus, quanto aos que chegavam à unidade com outras queixas de saúde – que não pararam ou diminuíram nesse período.

O segundo motivo de orgulho está na pergunta “nos últimos 12 meses, como você avalia toda a atenção em saúde recebida?” e nas 91,6% avaliações positivas. Isso significa que nossos esforços para manter o acompanhamento multidisciplinar geral, principalmente de casos crônicos, gestantes e pacientes oncológicos deram resultado. Mais uma vez, o índice foi impactado pela organização dos fluxos assistenciais – mas agora na outra ponta da cadeia, nos atendimentos eletivos.

Implementamos, rapidamente, o sistema de telemedicina em mais de 20 especialidades, evitando assim a interrupção terapêutica e garantindo a renovação de receitas para medicamentos controlados. Pelo telefone, conseguimos também monitorar a evolução de casos leves de Coronavírus, orientar medidas de isolamento e direcionar o retorno ao pronto-atendimento, caso necessário. Reservamos ainda uma unidade específica para pacientes gestantes, imunossuprimidos ou em tratamento contra o câncer.

Conseguir manter o patamar de satisfação e ter a certeza de que nossos clientes estão bem assistidos, em especial durante uma pandemia como a que vivemos, é motivo de muito orgulho. É resultado de um trabalho estratégico desenvolvido à base de gestão eficiente de recursos e planejamento médico e multidisciplinar, mas, acima de tudo, realizado com humanização.

Dr. Carlos Mortean é médico pediatria e detém profundo conhecimento em gestão de saúde e negócios para o setor suplementar. Com 25 anos de experiência, já presidiu a Abramge-PR/SC e, desde outubro de 2020, é diretor Assistencial da Paraná Clínicas, operadora do Grupo SulAmérica com sede em Curitiba (PR)

Planos de saúde reduzem sanções da ANS com ajuda da telemedicina

A teleconsulta já faz parte da rotina dos planos de saúde para a prevenção e manutenção da saúde. Além das facilidades para o atendimento dos beneficiários, o uso da tecnologia e dos sistemas atrelados a ela ajudaram as operadoras a reduzirem o prazo máximo para a marcação de consultas e exames. Com isso, os planos de saúde evitam as sanções da Agência Nacional de Saúde (ANS), que vão desde penalidades como multas até a suspensão da comercialização.

Levantamento da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) aponta para mais de 2,5 milhões de teleconsultas desde que a pandemia começou até março deste ano. A mesma pesquisa mostra que 90% dos pacientes conseguiram resolver os problemas de saúde dentro de casa, evitando uma possível contaminação pela Covid-19. A tendência se justifica desde que o Ministério da Saúde regulamentou a telemedicina, por meio da portaria nº 497.

Dificuldades para agendamento de consultas e exames são queixas comuns entre os consumidores. Para Paulo Auriemma, CEO e sócio-fundador da Mobile Saúde, empresa que oferece soluções digitais para mais de 7 milhões de beneficiários de mais de 90 operadoras, o descumprimento dos prazos tem relação com processos que não são nada práticos para o consumidor e impõem às operadoras dificuldades em localizar a rede de atendimento para atender os beneficiários.

“A pandemia acelerou a digitalização das empresas e, consequentemente, causou um na telemedicina. Com mais facilidade para achar o prestador de serviço adequado às suas necessidades, os usuários se tornaram protagonistas nesse processo de autoatendimento. No caso da Mobile Saúde, os números de atendimentos sobem constantemente”, conta.

No segmento de planos de saúde, a demanda resultou em um aumento de 62% no número de projetos desenvolvidos pela startup Mobile Saúde, no primeiro trimestre deste ano, na comparação com o mesmo período do ano passado. A média de atendimentos pela modalidade on-line, que era de XX em 2019 passou para XX em 2020. De acordo com Auriemma, uma consulta que antes da telemedicina poderia demorar algumas horas ou dias para ser confirmada, hoje pode ser agendada em minutos.

A consulta online ainda traz outros benefícios. De acordo com dados divulgados pelas operadoras de saúde, o número de ações na justiça contra os planos de saúde reduziu em 20%. Para Auriemma, o menor volume de queixas dos consumidores é reflexo da autonomia gerada com a tecnologia na palma da mão, além de mais informações disponíveis em poucos cliques.

Auriemma acredita que a teleconsulta deve se expandir ainda mais pelo país, o suficiente para o beneficiário adaptar o próprio comportamento de atendimento, ganhando mais comodidade, agilidade, além de otimizar processos operacionais das operadoras.

“Por aqui, a população tem o hábito de ir a um pronto atendimento logo quando surge algum sintoma de doença. A telemedicina serve justamente para apoiar em casos mais simples ou rotineiros, deixando o pronto-socorro como um local para atendimento dos casos realmente urgentes”, conclui.

Flexibilização em reajustes tornaria mais difícil ter planos familiares

Pela natureza dos contratos de plano de saúde individuais e familiares, com consumidor de um lado e empresa do outro, os reajustes e demais itens do documento são sujeitos à autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), direito garantido pela Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). No entanto, entidades que representam os planos de saúde têm defendido publicamente que os preços devem ser regulados pelo próprio mercado para fomentar a concorrência e dar mais possibilidade de escolha aos clientes. Mérces Nunes, advogada especializada em Direito Médico e sócia-titular do Silva Nunes Advogados Associados, não acredita que as operadoras tenham êxito nessa tentativa de alterar o modelo de reajuste dos planos nos contratos individuais ou familiares. “O critério eleito para diferenciar a competência da ANS para autorizar ou apenas monitorar os reajustes dos planos de saúde foi a própria vulnerabilidade do consumidor, pessoa natural, e este critério permanece inalterado”, explica ela.

Uma eventual alteração dessas normas só seria possível com edição de uma nova lei, por meio de Projeto de Lei ou Medida Provisória. O que temos no Brasil hoje é a saúde como um direito social fundamental reconhecido e assegurado pelo artigo 6º da Constituição Federal. A Constituição também autoriza que a iniciativa privada participe fornecendo serviços de saúde em caráter suplementar (artigo 199). “Sendo a saúde um direito fundamental social, todas as ações a ele relacionadas são de interesse público e por isso o exercício desta atividade é regulado, fiscalizado e controlado pelo Poder Público”, afirma Mérces.

Caso a lei venha a mudar, permitindo reajuste dos contratos individuais e familiares pelo mercado, o impacto para os consumidores seria muito grande. “Certamente a grande maioria dos consumidores não conseguiria manter os atuais contratos. Também acredito que a judicialização das demandas, propostas pelos consumidores para que o Judiciário corrija os abusos e as distorções praticadas pelas operadoras, aumentaria de forma muito significativa”, afirma ela.

A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) diferencia os planos em individual ou familiar e coletivo, que são os empresariais ou por adesão). Já a Lei no 9.961/00 que instituiu a ANS, coloca Agência para autorizar e monitorar os reajustes anuais. Enquanto o reajuste anual dos planos individuais ou familiares deve ser autorizado pela ANS, o reajuste dos planos coletivos é apenas monitorado pela ANS.

Segundo Mérces, ainda que os reajustes autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares eventualmente possam ser autorizados em percentual diferente dos pleiteados pelas operadoras, o equilíbrio econômico-financeiro das empresas não corre o risco de ser afetado. “Os reajustes praticados para os planos coletivos, que representam quase 80% das modalidades de planos de saúde, são extraordinariamente altos e muito superiores às despesas efetivamente suportadas pelas empresas”, argumenta ela.

DEIXE UMA RESPOSTA

Por favor insira seu comentário
Por favor insira seu nome aqui

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.