Como otimizar o controle da dor durante a cirurgia

Se, por um lado, a hipnose e o relaxamento muscular podem ser continuamente e especificamente vigiados durante a anestesia, a analgesia é avaliada indiretamente através de alterações da frequência cardíaca, da pressão arterial e de outros parâmetros indiretos.

Contudo, estudos mostram que a frequência cardíaca e a pressão arterial são pouco representativas da nocicepção (dor) e da adequação da analgesia¹,²,³. O paciente pode receber analgesia insuficiente, o que pode dar origem a taquicardia, hipertensão e dor no pós-operatório4,5,6, ou analgesia excessiva, que pode causar hipotensão, bradicardia, depressão respiratória, NVPO e outras complicações.7,8,9

A ativação do sistema nervoso simpático, como resultado de vários estímulos, leva à geração de respostas fisiológicas relacionadas com a nocicepção, com associações complexas e diferentes perfis de resposta. Considerando a complexidade deste processo, foi desenvolvido o índice de níveis de nocicepção (NOL), composto de sinais autônomos orientados por múltiplos parâmetros. O valor NOL reflete a resposta fisiológica integrada aos estímulos.

Pensando nisso, a Moriya traz ao Brasil a tecnologia NOL® através do dispositivo de monitoramento PMD-200™, que quantifica a resposta fisiológica do paciente à dor. O sistema permite que os médicos avaliem a nocicepção e administrem medicamentos analgésicos durante a anestesia, evitando uso excessivo e eventos adversos correlacionados.

A exclusiva plataforma de sensores de aquisição de sinais e os algoritmos de Inteligência Artificial (IA) avançados permitem capturar, processar e analisar uma série de parâmetros fisiológicos associados à nocicepção e aos respectivos elementos derivados, de modo a possibilitar a identificação de padrões de nocicepção e refletir o estado nociceptivo do paciente.

“O estudo confirmou que o NOL permite fazer uma melhor avaliação do estado nociceptivo do paciente do que os parâmetros que utilizamos atualmente no bloco operatório”, conta Dr. Ruth Edry, do Departamento de Anestesiologia do Rambam Medical Centre, em Haifa, Israel.

Projetado pela Medasense Biometrics Ltd., que desenvolve aplicações e sistemas para avaliar objetivamente a resposta fisiológica à dor, melhorar cuidados e resultados clínicos, o monitor PMD-200™ é ideal para salas de cirurgia e ambientes de cuidados intensivos, nos quais pacientes sob anestesia geral são incapazes de comunicar sua dor.

“Agora conseguimos administrar os medicamentos analgésicos segundo as necessidades específicas dos pacientes. É evidente que as abordagens atuais ao controle da dor no bloco operatório têm limitações. O índice NOL constitui uma ferramenta de apoio às decisões dos anestesistas para que possam otimizar e avaliar objetivamente o tratamento da dor e de nocicepção do paciente”, explica o Prof. Albert Dahan, investigador do estudo, MD, PhD do Departamento de Anestesiologia da Leiden University Medical Center, nos Países Baixos.

Como determinar o estado nociceptivo do paciente

O estado nociceptivo do paciente é determinado numa escala de 0 a 100 e apresentado no monitor PMD-200™. Durante a estimulação cirúrgica sob anestesia geral, um valor de zero representa a ausência de resposta nociceptiva e um valor de 100 indica uma resposta nociceptiva extrema. Estudos clínicos sugerem que um valor NOL de < 25 sob estímulos nociceptivos representa uma analgesia suficiente e um bom equilíbrio nocicepção/antinocicepção.

Como interpretar a linha tendencial dos níveis NOL

EVIDÊNCIAS CLÍNICAS

A administração de opioides orientada pelos níveis NOL reduz o consumo e aumenta a estabilidade hemodinâmica dos pacientes sujeitos a intervenções cirúrgicas significativas17. Há cada vez mais evidências que indicam que a hipotensão intraoperatória (PAM sustentada de < 55mmHg) aumenta o risco de lesões no miocárdio, lesões renais agudas e mortalidade18,19,20. O estudo demonstra o potencial da monitorização pelos níveis NOL na redução da probabilidade de ocorrência destas complicações no pós-operatório.

Os estudos clínicos mais recentes indicam que:

• O NOL é um indicador fiável da presença e da gravidade da resposta nociceptiva.²
• Com o NOL, é possível prever dor precoce e a longo prazo no pós-operatório.13
• O NOL é um marcador fisiológico para determinar a administração ideal de analgésicos.14
• O NOL permite conseguir um tempo de resposta mais rápido através da detecção precoce de nocicepção.14
• O NOL pode ajudar na escolha entre a utilização de opioides e a administração de simpatolíticos.15
• O NOL é uma ferramenta útil para avaliar a eficácia da analgesia epidural intraoperatória.16

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Referências

1. Edry R et al., (2016), Preliminary Intraoperative Validation of the Nociception Level index: A Noninvasive Nociception Monitor. Anesthesiology 125:193-203.

2. Martini C et al., (2015), Ability of the Nociception Level (NOL), a multiparameter composite of autonomic signals, to detect noxious stimuli during propofol- remifentanil anesthesia. Anesthesiology. 123:524-534.

3. Stöckle P et al., (2018), Validation of the PMD100 and its NOL index to detect nociception at different infusion regimen of remifentanil in patients under general anesthesia. Minerva Anestesiologica; 84(10):1160-8.

4. Desborough JP, (2000), The stress response to trauma and surgery, Br J Anaesth. 85:109-117.

5. Kehlet H et al., (2006), Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention, Lancet 367(9522):1618-25.

6. Kehlet H et al., (1997), Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 78:606–617.

7. Lee LA et al., (2015), Postoperative Opioid-induced Respiratory Depression: A Closed Claims Analysis. Anesthesiology 122:659-665.

8. Smith HS et al., (2014), Opioid induced nausea and vomiting. Eur J Pharmacol. 722:67-78.

9. Fletcher D et al., (2014), Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery: A systematic review and a meta analysis. Br J Anaesth 112:991-1004.

10. Gan TJ et al., (2014), Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: Results from a US national survey. Current Medical Research and Opinion. 30:149-6.

11. Pogatzki-Zahn E et al., (2015), A Prospective Multicenter Study to Improve Postoperative Pain: Identification of Potentialities and Problems.PLoS ONE 10 (11): e0143508.

12. Oderda G et al., (2013), Effect of Opioid-Related Adverse Events on Outcomes in Selected Surgical Patients. J Pain Palliat Care Pharmacother, 27:62-70.

13. Lavand’homme P, Thienpont E, (2018), Intraoperative nociception monitoring and postoperative recovery after knee arthroplasty. IASP, Boston, USA.

14. Jildenstål P et al., (2018), Monitoring the Nociception Level Intraoperatively – An Initial Experiences. J Anest & Inten Care Med. 7(2): 555709.

15. Horne V et al., (2018), Detection of Pain under General Anesthesia: Performance Assessment of the PMD-200. NEARC, Boston, Ma, USA.

16. Bollag L et al., (2018), The nociception level index (NOL) response to intubation and incision in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) with and without thoracic epidural analgesia. F1000Research. 7:875.

17. Meijer F et al.,(2019), Nociception-guided vs Standard Care during Propofol Remifentanil Anesthesia. Anesthesiology 130:00

18. Bijker J. B. et al., (2009), Intraoperative hypotension and 1-year mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology . doi:10.1097/ALN.0b013e3181c14930.

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20. Salmasi V. et al., (2017), Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery. Anesthesiology. doi:10.1097/ALN.0000000000001432.